三、急诊ABCDE读图法

心电图作为执业医师考试的基本内容，也作为急诊医师必备的基本技能之一，急诊医师掌握正确的操作和读图方法非常重要。为了全面解读心电图，避免漏诊和误诊，笔者通过查阅临床资料，根据急诊心电图特点，总结出急诊ABCDE 读图法方便急诊医师记忆和学习。

（一）ABCDE 读图法

ABCDE 中的A（analysis heart rhythm）代表分析心律；B（bundle-branch block）代表束支传导阻滞；C（conduction block）代表传导阻滞；D（determine the area of the damage，ischemia and infarction）代表确定心肌损伤、缺血、梗死面积；E（evaluate QT interval and U-wave groups）代表评估QT 间期和U 波。

1.A（analysis heart rhythm）：分析心律

首先评估患者是否有脉搏，以及脉率和心率之间的差异，尤其出现短绌脉（脱落脉）时要考虑心房颤动。阅读心电图时，要从两个方面进行分析：一是心房节律；二是心室节律。

心房节律是通过P 波识别的节律，正常节律表现为窦性P 波；异位节律包括房性P 波、交界性P 波等。正常心脏的电活动来自窦房结，窦房结发出电活动经过房室结传至心室，引起心室收缩，也就是窦性心律。如果心房的异位兴奋性增高，超过窦房结，电活动就会从心房发出，再传向心脏各部位，就会出现房性心律。房性心律包括房性期前收缩、房性心动过速、心房颤动、心房扑动等。P 波的形状与左右心房肥大或房性心律失常有关。心室节律亦称室性节律，主要通过两个相邻的QRS 波的间距进行判断，分析QRS 波复极的节律、规律性和形状。左心室肥厚可能导致QRS 波复极异常，如QRS 波增宽和断裂。发生致心律失常右心室心肌病时，因右心室心肌被脂肪浸润及纤维组织替代，致使右心室弥漫性扩张、室壁变薄并变形、肌小梁排列紊乱、收缩运动减弱，发展到晚期可使左心室受累，最终导致右心室或双心室衰竭。室性心律失常包括室性期前收缩、室性心动过速、室性扑动等。

2.B（bundle-branch block）：束支传导阻滞

是一种常见的心律失常类型，包括右束支传导阻滞、左束支传导阻滞，可以通过心电图识别，新发的右束支传导阻滞、左束支传导阻滞可能出现在疑似心肌梗死的患者，且新发的右束支传导阻滞是疑似心肌梗死患者死亡的一个高危指标。在急性心肌梗死的患者，也可能出现类右束支传导阻滞、类左束支传导阻滞的图形值得急诊医师关注。左前分支传导阻滞也是一种可以从异常心电图中识别的心脏疾病。如果阻滞持续时间较长，可能提示右心室增大。在急性肺栓塞患者中，右束支传导阻滞的比例并不高，但如果是新发的右束支传导阻滞，提示肺栓塞可能，可能的原因为肺栓塞导致右心室扩张，继而出现心内膜下心肌缺血，影响了右束支的血液供应。因此，传导时间延长，出现右束支传导阻滞。

3.C（conduction block）：传导阻滞

是指心脏冲动在传导过程中受到阻碍，多见于器质性心脏病，如冠心病、心肌病等。心脏传导阻滞患者可出现心悸、头晕、乏力等症状，严重者可出现晕厥。治疗心脏传导阻滞的方法包括药物治疗、手术治疗等。

PR 间期是显示房室传导阻滞的重要间期，延长的PR 间期提示房室结传导障碍，PR 间期持续延长，时间超过0.20s，考虑Ⅰ型房室传导阻滞。若PR 间期逐渐延长，传导不能到达心室，导致P波不能传导，则可能出现更为严重的房室传导阻滞，如二度Ⅰ型房室传导阻滞、二度Ⅱ型房室传导阻滞和三度房室传导阻滞。

二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图特征：PR 间期逐渐延长直至QRS 波脱落（P 波不能下传），RR 间期逐渐缩短直至一个P 波不能下传，包含受阻P 波在内的RR 间期小于正常窦性PP 间期的2 倍，通常不需要特殊处理。二度Ⅱ型房室传导阻滞的心电图特征：PR 间期恒定（正常或延长），部分P 波后无QRS 波，RR 间距不齐；PR 间期固定延长，第四个窦性P 波下传受阻，脱漏1 个QRS 波。应注意二度房室传导阻滞的心房率总是高于心室率。

三度房室传导阻滞严重而危险，必须立刻紧急采取治疗措施。三度房室传导阻滞的心电图特征：PR 间期恒定（正常或延长），部分P 波后无QRS波，RR 间距不齐；PR 间期固定延长，第四个窦性P 波下传受阻，脱漏1 个QRS 波。在三度房室传导阻滞中，当P 波不能传导到心室时，心房和心室的电活动独立进行。

4.D（determine the area of myocardial damage，ischemia and infarction）：确定心肌受损、缺血和梗死面积

心电图是诊断急性心肌梗死最简单、最快速的方法，早期识别ST 段抬高的心肌梗死很重要。通常，根据心电图可以在一定程度上确定心肌受损、缺血和梗死的面积。一般来说，前壁的梗死面积较大，单纯的下壁、后壁、高侧壁的梗死面积较小。梗死累及的导联数越多，梗死范围就越大，患者的预后也越差（详见第四章）。

5.E（evaluate QT interval and U-wave groups）：评估QT 间期和U 波

心电图可以用来评估QT 间期的长度。异常的QT 间期包括延长和缩短，长QT 间期综合征具有发生尖端扭转型室性心动过速的风险，在急诊科尤其要注意。此外，钾通道异常可以延长心肌细胞的动作电位持续时间，在心电图上表现为QT 间期延长。短QT 间期综合征的死亡率也很高，所以通过心电图早期诊断很重要。在回顾性横断面分析中，约2%的患者有心电图改变（U 波）。在一项对心肌梗死患者和健康人的心电图研究中，所有参与者都发现了U 波。U 波分析可用于心脏再极化和心律失常的风险分层。

心电图的急诊原则总结见图2-0-2。

（二）典型病例

病例1

患者心电图见图2-0-3。

心电图分析如下。

A（分析心律）：P 波在Ⅰ、Ⅱ、aVF 导联直立，aVR 导联倒立，可以判断为窦性P 波，PP 间期固定，因此判断为窦性心律，无心律不齐表现。P 波时限约为0.08s，P 波振幅为0.2mV，均在正常范围，因此推断无左右心房肥大的可能。

B（束支传导阻滞）：V₁ 导联QRS 波形态增宽，QRS 波时限＞ 0.12s，判断该患者存在完全性右束支传导阻滞。通过判断心电图Ⅰ、aVF 导联相应的QRS 波主波方向，该患者存在电轴右偏。

C（传导阻滞）：PR 间期为0.20s，所以该患者不存在房室传导阻滞情况。

D（确定心肌受损、缺血和梗死面积）：V₁～V₆ 导联ST 段抬高，存在心肌缺血损伤，结合ST 段抬高的导联可以推测可能受累血管。V₁ 导联q 波形成，且V₂～V₆ 导联ST 段抬高，因此推断存在前降支受累可能。

E（评估QT 间期和U 波）：QT 间期为0.36s，不存在QT 间期延长表现，V₂、V₃ 导联可见到U 波形成。

病例2

心电图表现见图2-0-4。

心电图分析如下。

A（分析心律）：P 波在Ⅰ、Ⅱ、aVF 导联直立，aVR 导联倒立，可以判断为窦性P 波，为窦性心律，P 波时限约为0.08s，P 波振幅为0.25mV，该患者无左右心房肥大心电图表现。可见提前发生的P′波，此后代偿间歇不完全，为房性期前收缩。

各导联均可见多个提前出现的QRS 波，形态增宽，此后代偿间歇完全，为频发室性期前收缩。

B（束支传导阻滞）：V₁ 导联QRS 波宽大畸形，呈rSR′型，时限＞ 0.12s，判读该患者存在完全性右束支传导阻滞。

C（传导阻滞）：PR 间期为0.20s，该患者不存在房室传导阻滞。

D（确定心肌受损、缺血和梗死面积）：患者胸导联及肢体导联均未见ST-T 改变，所以不存在心肌缺血损伤。

E（评估QT 间期和U 波）：QT 间期为0.36s，不存在QT 间期延长，无U 波形成。

病例3

心电图表现见图2-0-5。

心电图分析如下。

A（分析心律）：各肢体导联及胸导联均未见明显窦性P 波，可见不规则基线波动，为f 波，RR 间期不等，该患者心电图为心房颤动，心律不齐。

B（束支传导阻滞）：Ⅰ导联QRS 波主波方向向下，aVF 导联QRS 波主波方向向上，患者存在电轴右偏。判读QRS 波时限，结合合并心房颤动，该患者存在心房颤动室内差异性传导。

C（传导阻滞）：该心电图表现为心房颤动，无房室传导阻滞表现。

D（确定心肌受损、缺血和梗死面积）：V₁、V₂ 导联深Q 波，V₄～V₆ 导联ST 段压低；Ⅰ、aVL导联ST 段抬高，对应镜像：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段压低，该患者存在心肌梗死后心房颤动。

E（评估QT 间期和U 波）：QT 间期为0.36s，患者不存在QT 间期延长表现，各导联均无U波形成。

（高冉冉　杨建中）