传承篇

柯干从肝郁论治慢性浅表性胃炎经验

胡灵敏　何贵平　林晓辉　柯　干（指导）

浙江省台州医院中医科

柯干主任医师擅长诊治慢性肝病、慢性胃病。其诊治慢性浅表性胃炎，从肝郁的证候特点入手，以疏肝理气为治则，以四逆散为主方，颇具特色，疗效显著，现总结如下。

（一）病因病机

慢性浅表性胃炎临床表现以胃脘痛、灼热、胃胀、嗳气、泛酸、纳差等症状为主，属中医“胃痛”“痞满”等范畴，许多患者常同时出现上腹部疼痛和胁部胀痛，发病因素复杂。柯老师认为，该病病位虽在脾胃，但与肝胆密切相关。《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所不免。”脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，肝主疏泄，肝气不舒，横逆犯胃，影响脾胃之升降，常出现胃脘胀痛，连及两胁，恼怒则发或疼痛加重，故治疗上首重疏肝理气，调理脾胃，从根本上改善脾胃功能。

（二）辨证论治

1.肝胃不和

临床表现为胃脘胀痛或痛窜两胁，嗳气频繁，嘈杂泛酸，胆汁反流，舌质淡红，苔薄白或白厚，脉弦。治宜疏肝和胃；在四逆散基础上加佛手、郁金、乌贼骨、浙贝母、砂仁。

2.肝郁胃热

临床表现为胃脘灼热疼痛，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦或有秽气，大便不畅或干结，舌红苔黄腻或薄黄，脉弦数。治宜疏肝理气，泄热和胃；方用四逆散加川黄连、川楝子、白及、砂仁、竹茹。

3.肝郁胃寒

临床表现为胃脘隐隐作痛不止，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，畏冷疲乏，大便溏薄，苔薄白，脉弦紧。治宜温胃散寒，疏肝理气止痛；方用四逆散加荜茇、砂仁、焦白术、高良姜、台乌药、制香附。

4.肝郁胃阴虚

症见胃脘隐隐灼痛，饥不欲食，口燥咽干，五心烦热，嗳气干呕，消瘦乏力，大便干结，舌红少津或无苔，脉细数。治宜养阴益胃，和中止痛；方用四逆散加百合、麦冬、山药、石斛、生地黄、北沙参、枸杞子、川楝子。

5.肝郁胃气虚

症见胃痛隐隐，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，食后则胀，面色少华，神疲头昏，劳累后加重，大便溏薄，舌淡苔白，舌质淡或边有齿痕，脉虚弱。治宜益气健脾，和胃止痛；方用四逆散加党参、黄芪、炒白术、炒扁豆、砂仁。

6.肝郁食滞

胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，吐后痛减，不思饮食，大便不畅、酸臭，苔厚腻，脉滑。治宜消食导滞，疏肝和胃止痛；方用四逆散加山楂、鸡内金、麦芽、莱菔子、木香、砂仁、陈皮。

（三）治疗体会

中医认为，慢性浅表性胃炎由外感邪气，内伤饮食情志，脏腑功能失调导致气机郁滞，胃失所养而致。柯老师认为，治脾胃须先理肝气。四逆散由柴胡、白芍、枳实、甘草组成，能疏肝理气，调和脾胃，和营消满，对脾胃功能的偏盛偏衰具有双向调节作用。肝郁始终存在于大部分胃病中，“土得木而达”，所以病理上会出现木旺克土，土虚木乘，故而强调疏肝行气是胃病治疗的重要治则，认为四逆散是其中最佳选择。

慢性浅表性胃炎的发病诱因非常多，除与生活习惯不良、饮食无度、服用损伤胃黏膜药物等因素有密切关联外，情志失调也是其中关键的原因。因此，胃病患者要注意药养结合，正视精神与饮食方面的调摄，在治疗的同时要饮食清淡，进食易消化食物，保持心情舒畅，避免精神刺激。平素未发病时，采取适当的方式进行身体锻炼，保证充足的休息和睡眠，养成良好的作息时间，可减轻本病的发作，达到预防胃病的目的。

（四）病案举例

例1：

患者，女，48岁，2004年11月5日初诊。胃部嘈杂灼痛，口燥咽干，五心烦热，两胁作胀，大便干结，舌红少苔，脉弦数。证属肝郁胃阴虚伴胃热，治宜养阴清热、和胃止痛；方用柴胡6g，炒枳壳、焦白术、杭白芍、石斛、牛膝、北沙参、川楝子、蒲公英各10g，川黄连、苏梗、甘草各3g。5剂后，嘈杂减轻，疼痛不明显，口微干，舌红，苔薄黄，大便偏干。前方加绿萼梅6g，7剂后诸症消失。

本例阴虚火郁，方用柴胡开郁疏气，白芍、川楝子柔肝理气止痛；石斛、北沙参、绿萼梅养胃阴理气；蒲公英清胃热；黄连降火泻肝；而苏梗偏温而能疏散，能佐辛开，可制黄连之苦寒。

例2：

患者，男，65岁，2007年1月5日初诊。胃部隐痛，喜暖恶寒，夜间痛甚，乏力畏寒，大便溏，脉弦细，苔薄。证属肝郁胃寒夹虚，治拟温胃散寒、疏肝理气止痛；方用柴胡6g，炒枳壳、焦白术、杭白芍、茯苓、制香附各10g，高良姜、台乌药、炙甘草各5g，党参15g。7剂后，疼痛减轻。复守方调治1个月，恢复正常。

本例肝郁胃寒伴气虚，为木不疏土，气滞寒凝。方中柴胡疏肝开郁；高良姜温肝暖胃；乌药、香附温运行气；党参、白术、甘草益气健脾；白芍缓急止痛。诸药合用，有温中散寒健脾胃作用，但应注意久用有化火伤阴之虑。

（原载于《浙江中西医结合杂志》2011年第21卷第2期）