第二节　证候诊断

证候诊断是辨证论治过程中的一个重要环节。它是指在中医理论的指导下，通过望、闻、问、切四诊合参采集病证资料，辨别临床证候要素和证候，进而做出证候判断，指导中医治疗。常用辨证方法有八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等。

一、四诊合参

疾病的发生发展一般表现为在外的症状、体征、脉象、舌象等，通过望、闻、问、切的诊断方法，将表现在外的资料进行详细的搜集、整理、综合、分析，从而做出相应的疾病和证候诊断。

《黄帝内经》首先提出望、闻、问、切四种方法，被认为是传统中医证候诊断的四大手段。《难经》指出：望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧，何谓也？然望而知之者，望见其五色以知其病。闻而知之者，闻其五音以别其病。问而知之者，问其所欲五味，以知其病所起所在也。切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何脏腑也。在临床中，须综合望、闻、问、切四诊收集的资料，做到四诊合参，再结合疾病发生的外部环境和发病的时间与条件，才能做出正确的诊断。

（一）望诊

望诊，即医者通过视觉观察患者整体、局部情况以及相关的排出物，根据形、色、神、态等特点，获得疾病诊治的信息，通过“有诸内者，必形诸外”的方法，以诊察体内环境的变化。在心血管疾病诊疗中望诊主要包括以下内容：

1.望神

　神的含义有二，一为脏腑功能活动的外在表现；二为人的思维、意识、情志活动。《灵枢·本神》云“故生之来谓之精，两精相搏谓之神”，《素问·灵兰秘典论》曰“心者，君主之官也，神明出焉”，故观察神志可以了解心的功能强弱和精、气、血的盛衰。正常者为得神，即《景岳全书·传忠录·神气存亡论》所说：“以形证言之，则目光精彩，言语清亮，神思不乱，肌肉不削，气息如常，大小便不脱，若此者，虽其脉有可疑，尚无足虑，以其形之神在也。”异常者有少神、失神、神乱、假神等之别，为正气不足，或气机逆乱，甚至危候。

2.望面色

　《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”心主血脉，其华在面，故面部的血脉丰盛，为心之气血所荣，心系病证均可通过面部色泽的变化而反映于外，因而心系以望面色为主。正常面色为红黄隐隐，明润含蓄。病色为晦暗暴露，面部皮肤枯槁而无光泽，面色异常显露于外。《灵枢·五色》以五色分五脏，“青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾”；以五色反映疾病性质，则“黄赤为风，青黑为痛，白为寒”。对临床有一定指导意义。

3.望舌

　舌诊主要包括舌质和舌苔两个方面的变化，《灵枢·脉度》曰：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣。”正常舌象为“淡红舌，薄白苔”，心主血脉，心血上荣于舌，故气血运行的情况可反映在舌的颜色上；心主神明，因而舌体运动灵活与否，言语是否清晰与神志密切相关，故舌象可以反映心、神之变化。例如，瘀斑舌：患者舌上出现青而黑的斑点，为瘀血停积之表现，多见于胸痹、真心痛等病证。

（二）闻诊

闻诊包括听声音和嗅气味，听声音即医者用自己的听觉器官听患者的声音，嗅气味包括嗅出异常气味、排出物气味以及病室气味。《素问·脉要精微论》以声音、言语、呼吸等来判断正气盛衰和病邪深浅。《备急千金要方·论诊候》谓“古之善为医者，上医医国，中医医人，下医医病。又曰上医听声，中医察色，下医诊脉。又曰上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。若不加心用意，于事混淆，即病者难以救矣”，可见闻诊在四诊中的重要性。心系病证的闻诊主要注重听声音的异常，言为心声，语言的反常常与心病密切相关。

（三）问诊

问诊主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。询问现在症状主要用十问歌即：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因……”心血管病常见症状包括：

1.心悸

　《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》言“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸”，临床表现为：心搏增强，心率加快或减慢，兼见气短乏力，神疲懒言，严重者可见虚里跳动。多由于气虚、血虚、停饮、气滞血瘀所致。常见于心律失常如心动过速、心动过缓、房性早搏或室性早搏、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、束支传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征等病症。

2.心痛

　《黄帝内经》中多篇论及心痛，并有“卒心痛”“厥心痛”“真心痛”等病名。主要特征为胸痛憋闷，痛引肩臂，或两臂内侧痛，胸背彻痛剧烈，痛有压榨感，面色青灰。多因心气不足，邪闭心脉所致，甚至心阳衰微，心脉不通，与西医学冠心病心绞痛、心肌梗死的临床表现类似。

3.失眠

　《灵枢·大惑论》言：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳2b3cb盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”轻者不易入睡，睡后易醒，或时寐时醒，重者彻夜不眠。心肾水火不济或心脾血虚，心神失养，或痰饮水停等多种因素造成心神不安。

4.嗜睡

　临床表现为精神不振，神疲困倦，经常不自主地入睡，呼之即醒。《灵枢·寒热病》言：“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”嗜睡多见于痰湿困脾，心肾阳虚，或温病邪陷心包，蒙蔽心神者，常见于老年人，尤其是脑动脉硬化、老年痴呆、肥胖患者。

5.健忘

　健忘是指记忆力减退，遇事易忘的一种病症，此为后天所得。《灵枢·大惑论》曰：“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。”临床表现为记忆力减退，遇事好忘，虚证居多，多因心脾虚损，心肾不交，年迈神衰，痰瘀闭阻所致，兼见心悸、少寐等心脾肾虚之象。多见于西医神经衰弱、脑动脉硬化等病症。

（四）切诊

切诊包括脉诊和按诊，是医者用手和指端对患者体表某些部位进行触摸按压的检查方法。检查内容主要包括脉象的变化，胸腹痞块，皮肤肿胀，手足温凉，疼痛的部位等。心病的主要脉象变化有迟、数、疾、结、代、促、涩、细、滑、弱等脉。《灵枢·邪客》言：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉。”在按诊方面，心系病证主要注重虚里按诊。

1.脉诊

迟脉：

“迟属脉阴，脉象不及；往来迟慢，三至一息”，迟脉多见寒象。迟脉可见于如窦性心动过缓、完全性或不完全性传导阻滞、冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、病态窦房结综合征等。

数、疾脉：

“数脉属阳，象为太过，一息六至，往来越度”，多见于热证。“疾为急疾，数之至极；七至八至，脉流薄疾”，左寸见疾脉，则为心火亢盛，不能敛藏；右寸见疾脉，则为心火乘伤肺金，病情危重，预后较差。

结、促、代脉：

“结为凝结，缓时一止；徐行而怠，颇得其旨”。左寸脉结为寒阻于心脉，心阳被遏。“促为急促，数时一止，如趋而蹶，进则必死”，由火热亢盛所致。“代为禅代，止有常数；不能自还，良久复动”，代脉多主脏气衰微，气血亏损，元气不足，其病多危重。

涩脉：

“涩脉蹇滞，如刀刮竹；迟细而短，三象俱足”，见于营血亏少，肾精耗损，气滞血瘀，癥瘕积聚等实证。

2.按诊

　虚里按诊的内容主要包括有无搏动、搏动部位及范围、搏动强度和节律、频率、聚散等，用于了解宗气的强弱、疾病的虚实、预后的善恶，在危急病证寸口脉不明显时，虚里处的按诊尤为重要。

二、辨证方法

辨证论治是中医学的基本特点之一，而辨证是中医诊断疾病的核心，是指导临床处方施治的关键环节，也是取得疗效的关键。它是在中医理论指导下，结合四诊收集的各种病情资料，经过综合辨别和分析后诊断出具体证候类型的思维与实践过程。

心血管疾病的常用辨证方法包括八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证及三焦辨证等。

（一）八纲辨证

八纲，即表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。程国彭在《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》中言：“病有总要，寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字而已，病情既不外此，则辨证之法亦不出此。”

1.阴阳辨证

　阴阳是中医八纲辨证的总纲，既可以统领其他六纲，又具有自身特定的内容。清代程钟龄《医学心悟》中强调“两纲”统“六变”，指出：“至于病之阴阳，统上六字而言，所包者广。热者为阳，实者为阳，在表者为阳；寒者为阴，虚者为阴，在里者为阴。”《类经·阴阳类》说“人之疾病……必有所本，或本于阴，或本于阳，病变虽多，其本则一”，指出了证候虽然复杂多变，但总不外阴阳两大类，因此阴阳辨证是八纲辨证的总纲，在临床治疗中具有重要意义。

凡符合“阴”的一般属性的证候称为阴证，如里、虚、寒证属于阴证。阴证在望诊上有面色苍白或黯淡，身体蜷卧，精神萎靡，苔白舌淡胖嫩等表现；在闻诊上有语声低微，静而少言，呼吸怯弱，气短气少，排泄物微腥不臭等情况；在问诊上有畏寒怕冷，大便溏薄，小便清长或短少浮肿，饮食减少，口中无味，不烦不渴或喜热饮等症状；在切诊上有身寒足冷，腹痛喜按，脉象沉微细涩、迟弱无力等征象。凡符合“阳”的一般属性的证候称为阳证，如表、实、热证属于阳证。阳证在望诊上有面赤、喜冷、狂躁不安，口唇燥裂，舌红苔黄或燥裂，或起芒刺等表现；在闻诊上有语声壮厉，烦而多言，呼吸气粗，喘促痰鸣，狂言叫骂等情况；在问诊上有大便干结或奇臭难闻，口干烦渴引饮，小便短赤等症状；在切诊上有腹痛拒按，身热足暖，脉象浮洪数大、滑实有力等征象。

2.表里辨证

　表里辨证主要辨别疾病病位的内外浅深和病势趋向。表和里是相对的概念。就病位而论，通常身体的皮毛、肌腠、经络为外，属表；脏腑、骨髓、血脉为内，属里。一般将外邪侵袭肌表引起的病证称为表证，病位深在脏腑、气血、骨髓者称为里证。表证病浅而轻，里证病深而重。临床辨别表里证候时，并非机械地将表里当作固定的解剖部位来理解，而是以临床表现为依据，得出表里病位的判断。

表证是指病位浅在肌肤的证候，一般为六淫外邪从皮毛、口鼻侵入机体后，邪留肌表，出现正气（卫气）拒邪的一系列症状，常见于外感热病的初期。表证具有起病急、病程短、病位浅和病情轻的特点。症见发热恶寒（或恶风），头痛，舌淡红苔薄白，脉浮，兼见四肢关节及全身肌肉酸痛，鼻塞、流涕、咽喉痒痛、咳嗽等症状。里证是与表证相对而言，是病位深于内（脏腑、气血、骨髓等）的证候。其成因大致有三种情况：一是表证进一步发展，表邪不解，内传入里，侵犯脏腑而成；二是外邪直接入侵内脏而发病，如腹部受凉或过食生冷等原因可致里寒证；三是内伤七情、劳倦、饮食等因素，直接引起脏腑功能障碍而成。因此，里证的临床表现是复杂的，凡非表证的一切证候皆属里证。无新起发热恶寒并见，以脏腑症状为主要表现，其基本特征是一般病情较重，病位较深，病程较长。

3.寒热辨证

　寒热是辨别疾病性质的两纲，是用以概括机体阴阳盛衰的两类证候，一般来说，寒证是机体阳气不足或感受寒邪所表现的证候，热证是机体阳气偏盛或感受热邪所表现的证候。所谓“阳盛则热，阴盛则寒”“阳虚则寒，阴虚则热”。辨别寒热是治疗时使用温热药或寒凉药的依据，所谓“寒者热之，热者寒之”。

寒证是感阴寒之邪（如寒邪、湿邪）或阳虚阴盛导致脏腑阳气虚弱、功能活动衰减所表现的具有凉、冷特点的证候，可分为表寒证和里寒证。表寒证多见恶寒重，发热轻，头身疼痛明显，无汗，流清涕，口不渴，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。里寒证症见畏寒、形寒肢冷，口不渴或喜热饮，面色苍白，咳白色痰，腹痛喜暖，大便稀溏，小便清长，舌质淡，苔白而润，脉沉迟或紧等。热证是感受阳热之邪（如风邪、热邪、火邪等）或阳盛阴虚致脏腑阳气亢盛和阴液亏损、功能活动亢进所表现的具有温、热特点的证候。症见发热，不恶寒，烦躁不安，口渴喜冷饮，面红目赤，咳痰黄稠，腹痛喜凉，大便燥结，小便短赤。舌质红，苔黄，脉数。

4.虚实辨证

　虚证与实证反映疾病发展过程中正气和邪气的盛衰变化及力量对比。《素问·通评虚实论》谓：“邪气盛则实，精气夺则虚。”心血管疾病后期，心功能减退，常常表现出以不足、松弛、衰退为特点的虚性症状，可见乏力、气短及喘憋等临床表现。

虚证因体质素弱（先天、后天不足），或因久病伤正，或因出血、失精、大汗，或因外邪侵袭损伤正气等原因而致“精气夺则虚”。症见面色苍白或萎黄，精神萎靡，神疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便溏泻，小便频数失禁，舌少苔或无苔，脉虚无力等。实证患者体质素壮，因外邪侵袭而暴病，或是因脏腑气血功能障碍引起体内某些病理产物的产生，导致气滞血瘀、痰饮水湿凝聚、虫积、食滞等。临床表现由于病邪的性质及其侵犯的脏腑不同而呈现不同证候，其特点是邪气盛，正气衰，正邪相争处于激烈阶段。常见症状为高热，面红，烦躁，谵妄，声高气粗，腹胀满疼痛而拒按，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，或有瘀血肿块，水肿，痰饮、水湿、食滞并见，虫积，舌苔厚腻，脉实有力等。

八纲各自反映病证某一方面的病理特征，它们之间密切联系而不可分割，并随着病程发展而不断变化，故而呈现出临床上复杂多变的证候。有鉴于此，在临床辨证时，既要注意八纲基本证候的识别，也要注意八纲证候之间的联系，以全面认识病证，从而做出正确的诊断。

（二）脏腑辨证

脏腑辨证是根据脏腑的生理功能和病理特点，辨别脏腑病位及脏腑阴阳、气血、虚实、寒热等变化，为治疗提供依据的辨证方法。《素问·五脏别论》说：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”脏腑辨证包括脏病辨证、腑病辨证及脏腑兼病辨证，其中脏病辨证是脏腑辨证的主要内容。脏腑的病变复杂，证候多种多样，本节仅介绍与心系疾病相关的一些证候。

1.肝与胆病辨证

　肝主疏泄，主藏血，其气升发，性喜条达而恶抑郁。胆贮藏排泄胆汁，以助消化，并与情志活动有关，因而有“胆主决断”之说。肝胆经脉相互络属，肝与胆相表里。肝的病证有虚实之分，虚证多见肝血，肝阴不足。实证多见于风阳妄动，肝火炽盛，以及湿热寒邪犯扰等。胆病常见口苦发黄、失眠，以及胆怯易惊等情志异常。

肝阴虚证：

是指肝脏阴液亏虚所表现的证候。多由情志不遂，气郁化火，或慢性疾病、温热病等耗伤肝阴引起。症见头晕耳鸣，两目干涩，面部烘热，胁肋灼痛，五心烦热，潮热盗汗，口咽干燥，或见手足蠕动，舌红少津，脉弦细数。本证一般以肝病症状和阴虚证共见为辨证要点。

肝郁气滞证：

是指肝失疏泄，气机郁滞所表现的证候。多因情志抑郁，或突然的精神刺激以及其他病邪的侵扰而发病。症见胸胁或少腹胀闷窜痛，喜太息，情志抑郁易怒，或咽部梅核气，或颈部瘿瘤。妇女可见乳房作胀疼痛，月经不调，甚则闭经。本证一般以情志抑郁，肝经循行部位发生胀闷疼痛，以及妇女月经不调等作为辨证要点。

肝火炽盛证：

是指肝脏之火上逆所表现的证候。多因情志不遂，肝郁化火，或热邪内犯等引起。症见头晕胀痛，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，不眠或噩梦纷纭，胁肋灼痛，便秘尿黄，耳鸣如潮，吐血衄血，舌红苔黄，脉弦数。本证一般以肝脉循行部位的头、目、耳、胁表现的实火炽盛症状作为辨证要点。

肝阳上亢证：

是指肝肾阴虚，不能制阳，致使肝阳偏亢所表现的证候。多因情志过极或肝肾阴虚，致使阴不制阳，水不涵木而发病。症见眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，心悸健忘，失眠多梦，腰膝酸软，头重脚轻，舌红少苔，脉弦有力。本证一般以肝阳亢于上，肾阴亏于下的证候表现作为辨证要点。

2.心与小肠病辨证

　心主血脉，又主神明，小肠主受盛化物，泌别清浊。心与小肠经络相互络属而构成表里关系。心的病变主要表现为血脉运行失常及精神意识思维改变等方面。如心悸，心痛，失眠，神昏，精神错乱，脉结代或促等症常是心的病变。小肠的病变主要反映在清浊不分，转输障碍等方面，如小便失常、大便溏泄等。

心气虚、心阳虚与心阳暴脱证：

心气虚证，是指心脏功能减退所表现的证候，症见心悸怔忡，胸闷气短，活动后加重，面色淡白，或有自汗，舌淡苔白，脉虚。心阳虚证，除心气虚的表现外，兼见畏寒肢冷，心痛，舌淡胖，苔白滑，脉微细。心阳暴脱证，是指阴阳相离，心阳骤越所表现的证候，表现为突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色苍白，口唇青紫，神志模糊或昏迷。心气虚证，以心脏及全身功能活动衰弱为辨证要点；心阳虚证，以在心气虚证的基础上出现虚寒症状为辨证要点；心阳暴脱证，以在心阳虚的基础上出现虚脱亡阳症状为辨证要点。

心血虚与心阴虚证：

心血虚证，是指心血不足，不能濡养心脏所表现的证候。心阴虚证，是指心阴不足，不能濡养心脏所表现的证候。两者常由久病耗损阴血，或失血过多，或阴血生成不足，或情志不遂，气火内郁，暗耗阴血等因素引起。心悸怔忡，失眠多梦，若兼见眩晕，健忘，面色淡白无华，或萎黄，口唇色淡，舌色淡白，脉象细弱等症，为心血虚；若见五心烦热，潮热，盗汗，两颧发红，舌红少津，脉细数，为心阴虚。

心火亢盛证：

是指心火炽盛所表现的证候。凡五志、六淫化火，或因劳倦，或进食辛辣厚味，均能引起此证。症见心中烦怒，夜寐不安，面赤口渴，溲黄便干，舌尖红绛，或生舌疮，脉数有力。甚则狂躁谵语，或见吐血、衄血，或见肌肤疮疡，红肿热痛。本证以心及舌、脉等处出现实火内炽的症状为辨证要点。

心脉痹阻证：

是指心脏脉络在各种致病因素作用下出现痹阻不通所反映的证候。常由年高体弱或病久正虚以致瘀阻、痰凝、寒滞、气郁而发作。症见心悸怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时发时止。若痛如针刺，并见舌紫黯，有紫斑、紫点，脉细涩或结代，为瘀阻心脉。若为闷痛，并见体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑，为痰阻心脉。若剧痛暴作，并见畏寒肢冷，得温痛缓，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧，为寒凝之象。若疼痛而胀，且发作时与情志有关，舌淡红，苔薄白，脉弦，为气滞之证。本证一般以胸部憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时发时止为辨证要点。

痰热扰心证：

多因五志化火，灼液成痰，痰热内盛或外感邪热，夹痰内陷心包所致。症见心慌失眠、胸闷憋气、头晕目眩、急躁易怒、大便黏滞，舌红苔黄腻，脉滑数。本证以心慌、胸闷、心烦、便黏、苔黄腻为辨证要点。

3.脾与胃病辨证

　脾胃共处中焦，经脉互为络属，具有表里的关系。脾主运化水谷，胃主受纳腐熟，脾升胃降，共同完成饮食物的消化吸收与输布，为气血生化之源，后天之本，脾又具有统血、主四肢肌肉的功能。《素问·太阴阳明论》说：“脾与胃以膜相连。”脾胃病证，皆有寒热虚实之不同。脾的病变主要反映在运化功能失常和统摄血液功能障碍，以及水湿潴留、清阳不升等方面；胃的病变主要反映在食不消化，胃失和降，胃气上逆等方面。心系疾病常见脾胃相关证候有：

脾气虚证：

指脾气不足，运化失健所表现的证候。多因饮食失调，劳累过度，以及其他急慢性疾患耗伤脾气所致。症见纳少腹胀，饭后尤甚，大便溏薄，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄或白，形体消瘦或浮肿，舌淡苔白，脉缓弱。本证以运化功能减退和气虚证共见为辨证要点。

脾阳虚证：

指脾阳虚衰，阴寒内盛所表现的证候。多由脾气虚发展而来，或过食生冷，或肾阳虚，火不生土所致。症见腹胀纳少，腹痛喜温喜按，畏寒肢冷，大便溏薄清稀，或肢体困重，或周身浮肿，小便不利，或白带量多质稀，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。本证以脾运失健和寒象表现为辨证要点。

中气下陷证：

指脾气亏虚，升举无力而反下陷所表现的证候。多由脾气虚进一步发展，或久泄久痢，或劳累过度所致。症见脘腹重坠作胀，食后尤甚，或便意频数，肛门坠重；或久痢不止，甚或脱肛；或子宫下垂；或小便浑浊如米泔。伴见气少乏力，肢体倦怠，声低懒言，头晕目眩。舌淡苔白，脉弱。本证以脾气虚证和内脏下垂为辨证要点。

4.肺与大肠病辨证

　肺居胸中，经脉下络大肠，与大肠相为表里。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，通调水道。大肠主传导，排泄糟粕。肺的病变，主要为气失宣降，肺气上逆，或腠理不固及水液代谢方面的障碍，临床上往往出现咳嗽、气喘、胸痛、咯血等症状。大肠的病变主要是传导功能失常，主要表现为便秘与泄泻。

肺气虚证：

指肺气不足和卫表不固所表现的证候。多由久病咳喘，或气的生化不足所致。症见咳喘无力，气少不足以息，动则益甚，体倦懒言，声音低怯，痰多清稀，面色白，或自汗畏风，易于感冒，舌淡苔白，脉虚弱。本证一般以咳喘无力，气少不足以息和全身功能减弱为辨证要点。

痰湿阻肺证：

指痰湿阻滞肺系所表现的证候。多由脾气亏虚，或久咳伤肺，或感受寒湿等病邪引起。症见咳嗽痰多、质黏、色白、易咳，胸闷，甚则气喘痰鸣，舌淡苔白腻，脉滑。本证以咳嗽痰多、质黏、色白、易咳为辨证要点。

5.肾与膀胱病辨证

　肾左右各一，位于腰部，其经脉与膀胱相互络属，故两者为表里。肾藏精，主生殖，为先天之本，主骨生髓充脑。肾主水，并有主纳气的功能。膀胱具有贮尿、排尿的功能。肾的病变主要反映在生长发育、生殖功能、水液代谢异常等方面，临床常见症状有腰膝酸软而痛，耳鸣耳聋，发白早脱，齿牙动摇，阳痿遗精，精少不育，女子经少经闭，以及水肿、二便异常等。膀胱的病变主要反映为小便异常及尿液的改变，临床常见尿频、尿急、尿痛、尿闭以及遗尿、小便失禁等症。

肾阳虚证：

指肾脏阳气虚衰所表现的证候。多由素体阳虚，或年高肾亏，或久病伤肾，以及房劳过度等因素引起。症见腰膝酸软而痛，畏寒肢冷，尤以下肢为甚，精神萎靡，面色白或黧黑，舌淡胖苔白，脉沉弱。或男子阳痿，女子宫寒不孕；或大便久泄不止，完谷不化，五更泄泻；或浮肿，腰以下为甚，按之没指，甚则腹部胀满，全身肿胀，心悸咳喘。本证一般以全身功能低下伴见寒象为辨证要点。

肾阴虚证：

指肾脏阴液不足所表现的证候。多由久病伤肾，或禀赋不足，房事过度，或过服温燥劫阴之品所致。症见腰膝酸痛，眩晕耳鸣，失眠多梦，男子遗精早泄，女子经少经闭，或见崩漏，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红，溲黄便干，舌红少津，脉细数。本证以肾病主要症状和阴虚内热证共见为辨证要点。

6.脏腑兼病辨证

　人体每一个脏腑虽然有其特殊功能，但它们彼此之间却是密切联系的，因而在发病时往往不是孤立的，而是相互关联的。常见有脏病及脏、脏病及腑、腑病及脏、腑病及腑。凡两个或两个以上脏腑相继或同时发病者，即为脏腑兼病。常见与心系疾病相关的脏腑兼证有：

心肾不交证：

指心肾水火既济失调所表现的证候。多由五志化火，思虑过度，久病伤阴，房事不节等引起。症见心烦不寐，心悸健忘，头晕耳鸣，腰酸遗精，五心烦热，咽干口燥，舌红，脉细数。或伴见腰部下肢酸困发冷。本证以失眠，伴见心火亢，肾水虚的症状为辨证要点。

心肾阳虚证：

心肾阳虚证，是指心肾两脏阳气虚衰，阴寒内盛所表现的证候。多由久病不愈，或劳倦内伤所致。症见畏寒肢冷，心悸怔忡，小便不利，肢体浮肿，或唇甲青紫，舌淡黯或青紫，苔白滑，脉沉微细。本证以心肾阳气虚衰，全身功能活动低下为辨证要点。

心肺气虚证：

指心肺两脏气虚所表现的证候。多由久病咳喘，耗伤心肺之气，或禀赋不足，年高体弱等因素引起。症见心悸咳喘，气短乏力，动则尤甚，胸闷，痰液清稀，面色白，头晕神疲，自汗声怯，舌淡苔白，脉沉弱或结代。本证以心悸咳喘与气虚证共见为辨证要点

心脾两虚证：

指心血不足，脾气虚弱所表现的证候。多由病久失调，或劳倦思虑，或慢性出血而致。症见心悸怔忡，失眠多梦，眩晕健忘，面色萎黄，食欲不振，腹胀便溏，神倦乏力，或皮下出血，妇女月经量少色淡、淋漓不尽等。舌质淡嫩，脉细弱。本证以心悸失眠，面色萎黄，神疲食少，腹胀便溏和慢性出血为辨证要点。

心肝血虚证：

指心肝两脏血液亏虚所表现的证候。多由久病体虚，或思虑过度暗耗阴血所致。症见心悸健忘，失眠多梦，眩晕耳鸣，面白无华，两目干涩，视物模糊，爪甲不荣，肢体麻木，震颤拘挛，妇女月经量少，色淡，甚则经闭。舌淡苔白，脉细弱。本证一般以心肝病变的常见症状和血虚证共见为辨证要点。

（三）六经辨证

六经辨证是以阴阳为总纲，用太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经作为辨证纲领，从邪正盛衰、病变部位、病势的进退缓急等方面对外感病进行分析辨别，用以指导临床治疗的辨证方法。其是对阴阳辨证的深化、细化，是对八纲辨证的具体应用，在临床中应用广泛。在六经辨证中与心血管疾病联系密切的是少阴病证。少阴病证，是指在外感病过程中的后期阶段出现的以心肾两脏虚衰，全身阴阳衰惫为主要特征的证候。少阴经内连于心、肾两脏。心主火居上焦，肾主水居下焦，水火既济，心肾功能正常则能保持机体内部的阴阳动态平衡。因此，少阴病的发生就在于水火之脏的关系失调，表现为机体全身性的功能衰退。

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”“少阴病，恶寒，身蜷而利，手足逆冷者，不治。”少阴病是六经中最后层次和最危重的阶段，多出现精神极度衰惫、欲睡不得、似睡非睡的昏迷状态。阴气不足，故脉微。阴血不足，故脉细。虚弱萎靡故“但欲寐”。心肾水火不济，病邪从水化寒，阴寒内盛，故出现一派寒化症状。若病邪从火化热伤阴而导致阴虚阳亢，则出现一派热化症状。少阴病是邪在心肾的病变，分寒化、热化两种。

《伤寒论》318条云：“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”少阴包括手少阴心及足少阴肾，司水火之脏，故病及少阴，往往病情较深较重。少阴寒证可见四肢厥逆、下利清谷、脉微欲绝、但欲寐等临床表现，治宜以四逆汤回阳救逆。本条四逆散证之四逆，非为阳衰阴寒之证，乃为少阴心肾阳气郁遏，不能外达于四末所致，因此，其四肢逆冷之症相较四逆汤证明显较轻，治宜开达疏散，以解阳郁，和阴通阳，令阴阳之气相互顺接则手足自温。《黄帝内经》云“少阴为枢”，少阴介于太阴、厥阴之间，其气郁阻，枢机不利，则肝脾两经不调，故以柴胡疏肝气之郁，芍药养肝血之阴，枳实、甘草调和脾胃之气。四药相合，使气机调畅，郁阳得以舒展，则四逆可除。方后加减法云：“悸者，加桂枝五分。”此处除阳郁之外，且同时存在心阳亏虚，故加桂枝以温通心阳，宁心平悸。

（四）卫气营血辨证

在心血管疾病中运用卫气营血辨证者多见于合并外感病邪时。其中，卫分主表，病位在肺与体表，病情轻浅；气分主里，病位在肺、胸膈、胆、三焦、胃、肠等脏腑，病情较重；营分为热邪进入心营，病位在心与包络，病情深重；血分为热邪深入心、肝、肾，已经动血耗血，病情危重。温热病一般多起于卫分，渐次传入气分、营分、血分，形成病邪步步深入的传变规律。卫气营血辨证虽常用于外感热病，其辨证理论对治疗内伤疾病，包括心系疾病具有重要的指导意义。临床与心系疾病相关的证候有营卫失调、气血辨证等。《难经》云“损其心者，调其营卫”，提出营卫失调是心系疾病的基本病机；调和营卫是治疗心系疾病的基本治法之一。代表方剂为桂枝汤及类方，在治疗心悸、胸痹、失眠等疾病中常用。在心系疾病的辨证中，气血辨证非常重要。舌体黯，或有瘀斑、瘀点、舌下络脉迂曲，脉涩者，则病在血分；舌淡红，舌不黯，舌下络脉正常，则多在气分。在血分者，则用活血化瘀治疗。在气分者，当用温阳、理气、补气、化痰等法。

（五）三焦辨证

三焦辨证，是外感温热病辨证纲领之一，为清代医家吴鞠通所倡导。它是根据《黄帝内经》关于三焦所属部位的概念，大体将人体躯干及所隶属的脏腑划分为上、中、下三个部分：从咽喉至胸膈属上焦；脘腹属中焦；下腹及二阴属下焦，并在《伤寒论》六经辨证和叶天士卫气营血辨证的基础上，结合温病的传变规律和特点总结出来的。

三焦辨证亦主要用于心血管疾病伴有外感病邪者。其中，上焦病证是指温热之邪侵袭肺卫及陷入心包所表现的证候。病情危重时温热之邪可以逆传心包，出现神昏谵语，舌謇或不语，胸腹灼热而四肢厥冷等症。中焦病证主要包括手阳明大肠、足阳明胃和足太阴脾的病变，多见于温热病的中期或极期，病情较重。下焦病证主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变，多为肝肾阴虚之证，属温热病的末期，病情深重。