第二节　院内高血糖诊断、分类标准及控制目标

一、住院患者高血糖定义

成人住院患者高血糖定义为任何时间静脉血糖值＞7.8mmol/L（140mg/dL）。因本次住院的基础疾病不同，可以使已经诊断的糖尿病患者的血糖进一步升高，住院患者高血糖也可以发生在以前无糖尿病病史的患者以及其他在急性疾病期间出现应激性高血糖的患者中。根据这一定义，有研究报告显示，32%～38%的社区医院患者、约41%的急性冠脉综合征患者、44%的心力衰竭患者、约80%的心脏外科手术后患者经历了住院期间高血糖。在这些报告中，大约1/3的非ICU患者和大约80%的ICU患者在入院前没有糖尿病病史。

在住院患者中，高血糖与包括死亡在内的不良结局密切相关。因此，对住院糖尿病患者的精心管理可以直接和间接获益，包括减少院内感染率、降低手术并发症发生率、防止原发疾病恶化、减少死亡风险、缩短住院天数、减少再住院率。在住院后尽快明确即刻血糖状态，对住院期间患者的医疗安全十分重要，因此需要建立入院时血糖监测与处理流程。

二、如何识别和诊断住院患者的高血糖和糖尿病

在患者入院时，医生应该详细询问患者是否有糖尿病病史，记录在病历中并及时报告上级医生。此外，需要了解患者目前的治疗方案、用药种类、剂量，近期血糖控制水平，这些信息有利于分析患者血糖状况与本次住院疾病之间的关系。

本次住院的基础疾病对已诊断的糖尿病患者的血糖有不良影响，对于既往无糖尿病病史的患者，本次住院的基础疾病可能导致应激性高血糖，医生需要判断患者的高血糖是应激性高血糖，还是糖尿病未知晓未诊断状态，因此建议对所有患者在入院时均进行静脉血糖测定和糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）检测。

对无糖尿病病史且住院时静脉血糖＞7.8mmol/L（140mg/dL）的患者需要便携式血糖仪（point of care meters，POC）监测至少24h。对于血糖＞7.8mmol/L（140mg/dL）且正在进行治疗的患者需要进行持续POC检测。

对既往血糖正常，目前正在接受糖皮质激素或奥曲肽或肠内营养（enteral nutrition，EN）、肠外营养（parenteral nutrition，PN）等与高血糖相关治疗的患者，在开始接受这些治疗后至少24h需要进行床旁POC检测。血糖＞7.8mmol/L（140mg/dL）的患者需要持续POC检测并进行适当治疗。

三、住院患者的高血糖控制目标

住院患者发生高血糖的情况非常普遍，主要分为危重患者和非危重患者，应该结合患者入院的不同原因及患者的疾病状况，对其进行分层管理，设定不同的血糖控制目标。中国医师协会内分泌代谢科医师分会等编写的《中国住院患者血糖管理专家共识》（2017年版）中提出住院患者血糖控制目标分层标准见表1-2-1、表1-2-2。

四、住院患者高血糖处理方案

2020年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病管理指南推荐意见：①对住院危重患者，任何时间静脉血糖≥10.0mmol/L（180mg/dL）即应该开始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，大多数危重患者和非危重患者的静脉血糖范围为7.8～10.0mmol/L（140～180mg/dL）；②如果没有明显低血糖风险，可以设定更严格的血糖控制目标，任何时间静脉血糖范围为6.1～7.8mmol/L（110～140mg/dL）。

妊娠糖尿病及孕前糖尿病伴妊娠住院患者的高血糖定义、治疗目标及治疗策略不同于一般成年糖尿病患者，将在后文中进行详细论述。

（高　鑫）

参考文献

[1]UMPIERREZ G E, HELLMAN R, KORYTKOWSKI M T, et al.Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting： an endocrine society clinical practice guideline[J].J Clin Endocrinol Metab, 2012，97（1）：16-38.

[2]中国医师协会内分泌代谢科医师分会，中国住院患者血糖管理专家组.中国住院患者血糖管理专家共识[J].中华内分泌代谢杂志, 2017, 33（1）：1-10.

[3]American Diabetes Association.Diabetes care in the hospital： standards of medical care in diabetes-2020[J].Diabetes Care, 2020,43（Suppl 1）：S193-S202.