第七节　牙体修复技术

一、概述

牙体修复治疗学是一门以牙体缺损的诊断治疗为核心的学科，其修复技术称为牙体修复治疗术。牙体修复包括手术和治疗两部分，首先通过牙体手术过程清除已经病变或失去牙体支持的牙体组织及细菌，根据固位、抗力及保护牙髓-牙本质器官的原则将牙体制备成一定形状的窝洞，使充填体能够长期保持稳定而不松动脱落。牙体修复治疗的目的是恢复患牙的正常形态、功能和美观，保持牙的生理完整性及与相邻硬组织和软组织的协调性。牙体修复治疗的范围包括三大类：①龋病；②牙体非龋性疾病，如形状异常、牙体缺损、折裂牙；③替换或修复有缺陷的旧修复体。为了使牙体组织和充填体能够承受一定的咀嚼力，修复方法可根据牙体缺损情况，选用适当的材料，或充填治疗，或选择嵌体、冠修复来恢复牙齿的形态与功能。

Black 于1909 年出版了Operative Dentistry，提出窝洞分类的方法，奠定了现代牙科学的基础。20 世纪上半叶，治疗龋病的主要措施是利用外科机械方法去除患牙的脱矿部分，预备规范的洞形，并做预防性扩展，此时代银汞合金充填占统治地位。21 世纪以后，牙釉质和牙本质粘接技术迅速发展，纳米技术在牙科材料中得到应用，以复合树脂为代表的现代牙体修复材料性能得到改善，能够完全满足临床治疗需求，成为主要的牙体修复材料。鉴于我国国情，本书仍将银汞合金修复的内容纳入。

在国际上，牙体修复学既包括直接修复，也包括间接修复，如嵌体、冠修复等。龋病的非手术治疗，即采用药物或再矿化等技术终止或消除龋病的治疗方法，如药物治疗、再矿化治疗、渗透树脂治疗等，不在本节阐述。

二、操作规范流程

（一）适应证

1.银汞合金充填治疗

（1）Ⅰ类洞，Ⅱ类洞。

（2）后牙Ⅴ类洞，特别是可摘义齿的基牙修复。银汞合金耐磨，能抗卡环移动所致的磨损。

（3）对美观要求不高的尖牙远中邻面洞，龋损未累及唇面。偶尔用于下前牙邻面洞。

（4）大面积缺损时配合附加固位钉的修复。

（5）冠修复前的牙体充填。

2.复合树脂修复术

（1）Ⅰ～Ⅴ类窝洞的修复。

（2）冠底部和核的构建。

（3）窝沟封闭或预防性充填。

（4）美容性修复，如贴面牙外形修整、牙间隙封闭。

（5）间接修复体的粘接。

（6）暂时性修复体。

（7）牙周夹板。

3.间接修复术

嵌体、高嵌体或部分冠、全冠、桩核、椅旁计算机辅助设计/计算机辅助制造（computer aided design/computer aided manufacturing CAD/CAM）修复等技术的适应证详见相关专著。

（二）禁忌证

1.银汞合金充填治疗

（1）牙冠有劈裂可能的牙体缺损（如隐裂）。

（2）汞过敏。

（3）对美观要求高，尤其前牙累及唇面时。

（4）哺乳期妇女，汞可通过母乳传递给婴儿。

2.复合树脂修复术

（1）不能有效隔离治疗区时。

（2）所有的咬合都位于修复体上时。

（3）深度磨耗或磨牙症。

（4）修复体延伸至根面时。

3.间接修复术

嵌体、高嵌体或部分冠、全冠、桩核、椅旁CAD/CAM 修复等技术的禁忌证详见相关专著。

（三）操作前准备

1.患者准备

（1）术前医患进行充分沟通，包括治疗方案的选择，如告知银汞充填后颜色欠美观、医疗行为的效果、可能发生的并发症、医疗措施的局限性、疾病转归和可能出现的危险等，签署知情同意书。

（2）治疗前应向患者做好解释工作，消除患者的恐惧感，嘱其平静呼吸、不要咽口水、操作中保持张口，避免不必要的恶心反应及术中因患者乱动引起的邻牙或软组织损伤。

（3）如需要局部麻醉，术前仔细询问患者的全身病史、用药史、药物过敏史等，若发现禁忌证，应暂缓治疗。

2.物品（器械）准备

（1）口腔综合治疗椅正常，包括水蒸气、灯光、吸唾管、椅位升降等正常。

（2）器械如高速涡轮手机、三用枪、车针、挖匙、充填和抛光器械、银汞输送器、调和刀与调和板、成形片和成形片夹、楔子、橡皮障和橡皮障夹、面弓、开口器和光固化灯等准备妥当。

3.操作者准备

（1）核对患者信息：姓名、性别、年龄、牙位。

（2）询问患者既往有无高血压，有无心、肺、脑疾病等病史，有无药物过敏史。

（3）确认治疗方案，确定患者已签署知情同意书。

（4）患者的治疗体位正确，胸巾铺在患者胸前。

（5）术前局部麻醉：龋病的治疗应采用无痛治疗技术，包括使用锋利器械高速、间断切割牙本质，轻柔而准确地操作等，如上述方法无效，且患者存在备洞敏感、精神紧张等因素，推荐使用局部麻醉。

（6）术区的清洁：对治疗区进行清洁，去除食物残渣、菌斑、牙石。

（7）术区的隔离：患牙的隔离常规采用橡皮障技术，在以下情况下不宜使用橡皮障。①未完全萌出的年轻恒牙，橡皮障夹无法固定；②某些第三磨牙；③某些严重错位牙；④哮喘患者鼻呼吸有困难者，不能耐受橡皮障，用棉卷代替橡皮障隔离。在邻面窝洞累及邻面接触区或向龈方延伸，必须在橡皮障隔离后进行，牙体预备前在龈外展隙插入楔子，以此推开邻牙间牙龈组织、避免牙体预备时损伤橡皮障和牙龈组织，并产生轻微分牙力，减少充填后与邻牙的间隙。当牙体预备延伸至龈缘或龈下时，应用排龈线以使牙龈暂时性退缩并减少龈沟液的渗出。为了控制牙龈出血，排龈线可含止血药物。

（8）复合树脂修复前需选择树脂色度：根据修复牙和邻牙的颜色，在自然光线及牙面湿润的状态下采用视觉直观比色法、分光光度计法、色度测量，以及数字图像分析等方法对牙进行色彩测量。临床上一般采用视觉直观比色法，由医生或助手利用比色板进行比色，选用色泽合适的材料。

（四）操作步骤

1.牙体预备

（1）开扩洞口，探查病损：

病变部位较隐蔽的龋洞，应首先开扩洞口，使龋洞充分暴露，便于观察和操作。

1）面龋损：

应去除洞口无基釉，依病变范围扩大开口。

2）后牙邻面龋：

接触点已破坏时，磨除边缘嵴，从面进入；接触点未破坏时，局限于颈部的龋损，可从颊舌侧进入。

3）前牙邻面龋：

一般从舌侧进入；若龋损近唇侧，舌侧边缘嵴完整，则可从唇侧进入。

（2）去除病变组织：

病变范围较大时，可先用挖匙去除洞内食物残渣和大部分腐质，然后用球钻清理洞缘周围腐质，最后去净洞底腐质。对于洞底近髓腔处少量软化牙本质的去留，应视实际情况而定。

（3）设计并制备洞形：

窝洞外形的设计必须遵循以下原则。①以病变范围为基础；②洞缘应制备到健康的牙体组织；③外形线应圆缓且避开牙尖和嵴等受力部位；④邻面的颊舌洞缘应位于接触区以外，分别进入楔状隙，龈缘与邻牙之间至少应有0.5mm 宽的间隙，不必扩展到龈下；⑤洞深一般在釉牙本质界下0.2～0.5mm。

（4）制备抗力形和固位形

1）抗力形是使充填体和余留牙体组织获得足够的抗力，在承受咬合力时不发生折裂的形状。基本结构及要求：①盒状洞形，最基本的抗力形，要求底平壁直，点线角清晰圆钝；②阶梯结构，是双面洞的面洞底与邻面洞的轴壁形成阶梯，髓壁与轴壁相交的轴髓线角要圆钝；③洞深，为轴牙本质界下0.2～0.5mm，即面洞深1.5～2.0mm，邻面洞深1.0～1.5mm；④外形线圆缓，去除无基釉及薄壁弱尖。

2）固位形是防止充填体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。基本结构及要求：①侧壁固位，即盒状洞形，是最基本的固位结构；②倒凹固位，在洞底侧髓线角等处向侧壁牙本质做潜入小凹或固位沟，以深0.2mm 为宜；③鸠尾固位，由鸠尾峡和膨大的尾部组成，峡部起扣锁作用，多用于双面洞，后牙在面做鸠尾，前牙在舌面做鸠尾，后牙峡部宽度为颊舌尖的1/4～1/3，前牙为邻面洞舌方宽度1/3～1/2；④梯形固位，多与鸠尾固位合用于双面洞，将邻面做成底大顶小的梯形。

（5）修整洞形：

修整洞缘釉质，一般建议银汞合金充填的洞面角为90°，复合树脂充填时预备成45°斜面。洞形制备完成后，应去除洞内牙本质碎屑，并彻底清理窝洞。

2.不同类型窝洞的制备

（1）Ⅰ类洞制备

1）面窝沟单面洞制备：

要求窝洞的外形呈圆缓曲线，避开牙尖，如面近、远、中点隙均发生龋损，且龋洞范围小，两洞缘间的距离＞0.5mm 时，制成两个单独的洞，尽量保留斜嵴或横嵴。主要靠侧壁固位，要求为典型的盒状洞形，侧壁略向洞口聚合，必要时可增加倒凹固位。洞底（髓壁）应与面外形一致，以防止穿髓。

2）磨牙颊（腭）面单面洞制备：

磨牙颊（腭）面点隙沟龋范围小时可制成单面洞。由于此部位不承受咀嚼压力，且位于自洁区，可制成洞口略小于洞底的洞形（即为可保留部分无基釉），不进行预防性扩展。

3）磨牙双面洞制备：

当面窝沟龋延伸与颊（腭）面点隙沟相连，或颊（腭）面龋损范围较大，使面边缘嵴脆弱时，应备成颊（腭）洞，此时面部分可做鸠尾形。

4）上前牙腭面洞制备：

上前牙腭面洞的外形呈三角形或圆形。洞底与舌面平行，洞侧壁垂直于洞底。

（2）Ⅱ类洞制备：

根据病变范围可预备成单面洞或双面洞。以邻洞最典型，邻洞的预备一般先备邻面部分面部分的大小再由邻面龋损范围来决定。

1）邻面洞的制备要求：

颊、舌壁应越过接触区，达自洁区，扩展程度与邻面突度有关。龈壁位于接触点根方的健康牙体组织，与相邻牙面至少0.5mm 宽的间隙，以利于清洁。在颊、舌和/或龈壁与轴壁相交的线角处做固位沟，可防止邻面部分在水平分力作用下向邻方移位。颊、舌壁略向方聚合，形成龈方大于方的梯形，防止邻面在垂直分力作用下出现向方移位的趋势。邻面洞深应为1.0～1.5mm。

2）面洞的制备要求：

应具有连接和固定邻面充填体的作用，除按一般面洞的设计原则外，应预备鸠尾固位形，防止充填体受水平分力作用向邻方移位。

（3）Ⅲ类洞制备：

Ⅲ类洞的修复以美观为主，主要依靠粘接固位，不需预备另外的固位形。预备Ⅲ类洞时，首选舌侧进入，如果龋损发生于唇面或邻面龋损延伸到唇面时，则可考虑从唇面进入。如果相邻牙的邻面也发生龋损，则应同时预备和修复。首先预备龋损较大的窝洞，然后再预备龋损较小窝洞，从而保留更多的牙体组织。根据病变部位、范围和邻牙情况可预备成单面洞或邻舌洞。

1）单面洞制备：

邻面病变范围小，舌壁有一定厚度，且邻牙缺失或牙间隙大者可在邻面做单面洞。一般多备成与前牙邻面相似的底向根方向的三角形盒状洞。唇、龈、舌三侧壁与相应的牙面平行，龈壁的轴质壁略敞开，洞底与邻面弧度一致，具有一定的洞深。

2）邻舌洞制备：

邻面龋缺损范围大，舌侧壁较薄者，一般应备成邻舌洞。邻舌洞一般先预备邻面洞形，然后在舌或腭面设计相应的鸠尾固位形，此时应注意鸠尾的洞底与患牙原来的舌或腭面平行。Ⅲ类洞的倒凹固位形一般位于靠近切嵴和龈壁与颊侧壁、舌或腭侧壁交界的点角底部。

（4）Ⅳ类洞制备：

对由于涉及美观问题，Ⅳ类洞均用牙色材料修复，窝洞制备时不强调固位形和抗力形。去净龋坏组织后，在唇面作斜面形预备，以增加酸蚀和粘接面积，提高粘接强度和美观效果。

（5）Ⅴ类洞制备：

该类洞不直接承受咀嚼压力，一般为单面洞，备洞时以固位形和外形为主，抗力形的要求不高。Ⅴ类洞的外形一般制备成肾形或半圆形，洞的龈壁与龈缘平，呈与颈曲线相应的圆弧形，壁平直，与洞底垂直，近、远中侧壁的位置依龋损范围而定，尽量在轴角以内。窝洞要有一定深度，必要时用倒锥钻或小球钻在靠近洞底的壁和龈壁做倒凹或固位沟，以防止充填体与洞壁分离。

3.银汞合金充填术

（1）垫底：

银汞合金是电和热的良导体，为了保护牙髓，中等深度以上的窝洞在银汞合金充填前，需要用绝缘和对牙髓组织无刺激性的材料铺垫于洞底，使窝洞成为符合生物学和力学原则的标准洞形。垫底部位是面洞的髓壁和邻面洞的轴壁。中等深度的窝洞，但未近髓时（洞底距髓腔的牙本质厚度＞1mm）可采用单层垫底，常用材料为聚羧酸锌黏固剂或玻璃离子黏固剂。近髓深洞应为双层垫底，即用氢氧化钙或氧化锌丁香油酚黏固剂覆盖近髓洞底，再用聚羧酸锌、磷酸锌或玻璃离子黏固剂垫至标准深度。垫底材料不宜过厚，以免影响充填体强度。为隔绝充填材料或垫底材料对牙髓的刺激，降低微渗漏的发生，可以在垫底前涂布洞漆或洞衬剂。

（2）放置成形片和楔子：

根据患牙牙位选择合适的成形片。将成形片按牙齿的大小和窝洞的近中或远中位置安放在成形片夹上，然后将成形片夹固定在牙齿上，成形片在窝洞邻面放置超过龈壁，紧贴牙颈部，以代替缺失的洞壁。用口镜检查牙颈部成形片与牙面密合情况，如有缝隙，选用合适的楔子插入该邻间隙，直至成形片与牙面紧密贴合。

（3）充填窝洞：

临床上常采用商品化银汞合金胶囊放入调拌机自动研磨调制成银汞合金。清洁并干燥窝洞，用银汞输送器将银汞合金少量、分次送入窝洞内，每次厚度不超过1mm。复面洞先充填邻面，然后再充填咬合面。具体方法：先用小号银汞充填器将合金压向洞壁点、线角及倒凹处；然后换用较大充填器逐层填压至略超出洞缘；最后用光滑器自中央窝开始向侧方挤压，将银汞合金压实。

（4）雕刻成形和打磨抛光：

银汞合金的塑形应在充填后20 分钟内进行。采用银汞雕刻器去除窝洞表面和边缘多余的合金；取出楔子、成形片夹和成形片后雕刻成形，用探针检查邻面有无悬突或飞边等，如有悬突，应及时除去，注意勿破坏接触区。同时应调整咬合，使充填体与对颌牙恢复正常的咬合关系。嘱术后24 小时内勿用患侧咀嚼，待充填体完全硬固后打磨抛光。用细石尖或磨光钻从牙面向修复体方向打磨，邻面用磨光砂条磨光，最后用橡皮尖抛光。

4.复合树脂充填术

（1）牙体预备：

包括传统型预备、斜面型预备和改良型预备。

1）传统型预备：

与银汞合金修复时的预备基本一致，适用于位于根面的龋损及中到大范围的Ⅰ类洞和Ⅱ类洞。

2）斜面型预备：

与传统型相似，为盒状外形，有相似的轴线角结构，斜面形的特征是洞缘为斜面，适用于替换原有传统型银汞合金修复体的病例。

3）改良型预备：

尽可能保守去除病损组织，保存更多的牙体结构，依靠粘接使修复体固位。因此改良型窝洞既不需预备特殊的洞壁构型，也不需预备特定的窝洞深度，窝洞的范围和深度根据病损的范围和深度决定，适用于较小的龋损或牙釉质缺陷，也可用于较大的龋损，但需预备辅助固位结构，如较宽的斜面、固位沟等。

（2）护髓：

对于近髓的龋损，为防止穿髓，可采取分次去腐的方法，首次治疗可尝试保留少量软化牙本质，通过间接盖髓术使之再矿化。复诊时若发现明显临床症状或病变扩大，则需采取相应治疗措施。由于护髓制剂与牙体组织和树脂之间不能形成有效粘接，因此应尽可能减少这些制剂的覆盖面积和厚度。

（3）放置成形片和楔子：

涉及邻面缺损的修复，均需使用成形片和楔子。前牙复合树脂修复时，可采用透明聚醋薄膜作为成形片，用楔子辅助成形。后牙复合树脂修复时，推荐使用分段式成形系统。

（4）酸蚀和粘接：

临床可根据患牙缺损牙面和范围等选择相应的粘接系统。

1）酸蚀-冲洗系统：

包括三步法和两步法，前者包括酸蚀、预处理、粘接三个步骤，后者预处理和粘接合为一个步骤。①酸蚀：一般采用15%～37%的磷酸，可用小毛刷蘸涂或直接注射到酸蚀部位。针对不同部位可使用一次酸蚀法或二次酸蚀法：一次酸蚀法适用于只涉及釉质或釉质面积较大的修复，如前牙Ⅳ类洞、贴面修复等，使用时在修复面涂一层粘接剂，酸蚀30 秒，用水冲洗，干燥釉质面；二次酸蚀法适用于同时涉及釉质和牙本质的窝洞，方法是首先酸蚀釉质洞缘15 秒，再酸蚀牙本质15 秒，然后冲洗吹干。此时切勿过度干燥或湿润，以免影响粘接强度。②预处理：小毛刷蘸预处理剂涂布于窝洞，轻吹使得溶剂挥发，二步法省略此步。③粘接：小毛刷蘸粘接剂涂布于窝洞，轻吹使粘接剂形成很薄的一层粘接层，光照10 秒。

2）自酸蚀系统：

包括二步法、一步法和选择性酸蚀技术。与酸蚀-冲洗系统相比省去了冲洗步骤，相对简便。①二步法首先涂布酸蚀预处理剂作用20 秒，轻吹后涂布粘接剂，再轻吹后光照10 秒。②一步法直接在窝洞内涂布自酸蚀粘接剂，作用20 秒后轻吹，光照10 秒。③选择性酸蚀技术先对釉质进行磷酸酸蚀15 秒，冲洗，吹干，涂布自酸蚀粘接剂20 秒，轻吹，光照10 秒。

（5）树脂充填和塑形：

复合树脂充填的原则是控制充填材料的厚度，分层充填和固化，从而减少复合树脂的聚合收缩。光固化的深度一般在2mm，不宜超过3mm，因此单次填入的复合树脂材料厚度应限制在此范围。近年来随着纳米技术的应用，复合树脂从传统的膏状树脂，发展出新型的、可直接充填的流动树脂，以及固化深度达4mm 的大块树脂。

复合树脂充填技术根据树脂材料的固化深度不同，分为逐层充填技术和整块充填技术。常规树脂固化深度只有2mm，必须使用逐层充填技术。逐层充填技术包括水平逐层充填技术和斜向逐层充填技术：水平逐层充填技术适用于前牙唇面充填、后牙窝洞髓壁的首层充填，以及深度小于2mm 的浅窝洞；斜向逐层充填技术产生的聚合收缩最小，是后牙窝洞充填的首选技术。逐层充填时复合树脂的厚度对光照固化有明显影响，第一层树脂厚度一般应小于1mm，以后每层厚度不超过2mm，每层填充后光照20 秒。整块充填又称大块树脂充填，只用于固化深度达4mm 的大块树脂的充填，适用于深窝洞。

对于前牙窝洞的修复，应考虑釉质与牙本质色度的区别，考虑牙切端向牙颈部色彩的过渡及修复体与剩余牙体组织间的色彩衔接，从而获得更为理想的美学效果。对于较深的后牙窝洞，推荐使用不同树脂混合搭配，如在近髓洞底使用含有玻璃离子成分的流动树脂，在相当于牙本质的部分使用抗折性能好的牙本质树脂，而承担咬合力部位的外层1mm 使用耐磨性好的后牙树脂。

（6）修形与抛光：

选用正确的修形和抛光器械，遵循由粗到细的操作原则，注意避免对牙体组织和龈缘区造成损伤。

1）唇面的修形和抛光：

用火焰状金刚砂车针精修钻除多余复合树脂，用橡胶抛光杯蘸取抛光糊剂进行精细修整和抛光；或用修形抛光碟由粗到细修形和抛光。

2）舌面的修形和抛光：

用修形球钻磨除舌面多余树脂，用橡胶抛光尖或抛光碟抛光。

3）邻面的修形和抛光：

如果邻面出现多余材料，用12 号手术刀沿修复体边沿刮除；用牙线检查邻面接触情况，最后用抛光条抛光邻面。使用时沿牙体和修复体的曲线向唇面方向单向摩擦，不要来回拉动。

4）面的调整：

拆除橡皮障，嘱患者咬住咬合纸并进行下颌运动，观察咬合情况。如有高点，用修形球钻进行一次少量磨除，再次用咬合纸检查，直至咬合正常。用橡胶抛光尖或抛光碟抛光后结束治疗。

术后嘱患者勿用前牙直接切割坚硬食物、后牙避免咬食过硬食物、定期复查等。

5.Ⅳ类洞导板修复技术

（1）直接导板修复技术

1）导板制备：

牙体预备后，不涂布粘接剂，在透明聚酯成形片帮助下，直接在患牙分层堆塑树脂，外形恢复满意后，光照固化。用硅橡胶印模材料直接取前牙腭侧印模。修整印模作为硅橡胶腭侧导板。去掉暂时堆塑树脂，将硅橡胶导板放于口内就位。

2）粘接：

使用酸蚀-冲洗系统。

3）复合树脂充填和固化：

首先在硅橡胶导板腭侧注入流动树脂或牙釉质色树脂，光照固化。移开硅橡胶阴模，形成树脂腭侧导板。可采用单色或多色复合树脂直接进行分层充填和固化。

（2）间接导板修复技术

1）导板制备：

牙体预备后，首先用硅橡胶印模材料取全口印模；灌注石膏阳模，在石膏阳模上用红蜡修复缺损；外形修复满意后，用石膏阳模取硅橡胶阴模；修整印模，形成腭侧导板。

2）粘接、充填和固化：

步骤与直接导板修复技术一致。

6.间接修复体的预备和粘接

嵌体、高嵌体或部分冠、全冠、桩核、椅旁CAD/CAM 修复等技术详见相关专著。

（五）并发症及处理

1.意外穿髓

（1）可能原因：

①对髓腔解剖结构不熟悉；②髓腔解剖结构变异；③技术因素，如操作不当和器械使用不当。

（2）处理方法：

根据患牙的牙髓状态、穿髓孔的大小、患者年龄及患牙部位，选择直接盖髓术或根管治疗术。

2.充填后疼痛

（1）牙髓性疼痛

1）激发痛，即充填修复后出现一过性冷热刺激痛。

可能原因：操作因素对牙髓的影响，如备洞过程对牙髓的物理刺激、持续钻磨的热刺激；中龋、深龋未垫底直接用银汞合金充填导致的冷热传导刺激；垫底材料选择不当对牙髓组织造成刺激；复合树脂直接粘接修复时牙本质过度酸蚀等。

处理措施：轻症者可观察，如症状缓解则不予处理；如为症状未缓解，甚至加重者，应去除充填物，经安抚治疗后重新充填。

2）与对颌牙接触时疼痛，即与对颌牙接触时出现短暂的疼痛，脱离接触或反复咬合多次后疼痛消失。

可能原因：对颌牙相应牙齿有不同的金属修复体形成电位差，产生电流引起疼痛。

处理措施：去除银汞充填物，改用非导体类材料如复合树脂，或更换为同种材料金属修复体。

3）自发痛，即充填后出现阵发性、自发性疼痛，不能定位，温度刺激可诱发加重疼痛，考虑为出现牙髓炎。

可能原因：近期出现自发痛的原因包括对牙髓状况判断失误，小的穿髓孔未被发现，或引起激发痛的各种因素严重且持续时间长；远期出现自发痛的原因包括深洞未垫底，长期温度刺激发展为牙髓炎，也可能为腐质未去除干净，龋坏发展为牙髓炎。

处理措施：根据患者的年龄和牙髓情况选择恰当的牙髓治疗方法。

（2）牙周性疼痛

1）咬合痛，即充填修复后出现咬合痛，与温度刺激无关。可能原因：面充填体存在高点，咬合时出现早接触所致。处理措施：树脂充填需用咬合纸检测高点，银汞合金充填体则可见小光亮片面，调磨早接触点即可解决。

2）自发痛，即表现为可定位的自发性、持续性的牙周疼痛，与温度刺激无关，咀嚼可加重。

可能原因：①牙体治疗时的机械刺激（如器械损伤牙龈、牙周膜）或化学刺激（如酸蚀剂溢出牙龈）而致牙龈发炎；②充填体悬突或接触点恢复不良引发牙龈炎、牙龈萎缩，甚至牙槽骨吸收。

处理措施：对症处理。消除充填体悬突；重新充填恢复牙齿外形正常凸度，必要时行结合嵌体或全冠修复；牙龈炎者局部冲洗上药。

3.充填体折断、脱落

可能原因：窝洞制备缺陷、充填材料调制不恰当、充填或修复方法选择不当，以及术后未遵医嘱导致患牙过早承担咬合力、充填物存在高点、咬合关系异常等。

处理措施：仔细检查，正确分析，找出原因所在，对症修整窝洞，按正规操作流程调制材料并重新充填。

4.牙齿折裂

可能原因：主要是剩余牙体抗力不足所致。常见原因：①窝洞制备缺陷，如存在无基釉或薄壁弱尖未降低咬合等；②患牙存在隐裂未发现；③材料选择不当，如隔湿不当，导致银汞合金遇水膨胀；④咬合关系异常，对颌牙有异常牙尖而未调磨。

处理措施：①对部分折裂者可去除旧充填物后重新充填；②若固位和抗力不够，可行粘接修复、嵌体修复或冠修复；③完全折裂至髓底可考虑做半切术、分根术或拔除。

5.继发龋

可能原因：①备洞时未去净龋坏组织；②洞缘未在自洁区；③由于无基釉或修复体边缘折裂、材料被腐蚀等因素导致充填体边缘不密合，洞壁与充填材料间存在微渗漏等。

处理措施：去除全部充填体，并将腐质清除干净，修整洞型，重新充填。

6.其他

直接修复技术还可能出现如牙色材料边缘着色（原因多为窝洞边缘不密合）、复合树脂类材料表面着色（原因可能为修复体表面粗糙、口腔卫生及饮食习惯不良等）、复合树脂本身耐磨性差导致的磨损等问题。

处理措施：根据上述不同情况，选择抛光治疗、去除部分或全部充填体重新充填修复等方法。

（六）操作注意事项

1.银汞合金充填临床操作

（1）窝洞充填：

充填前应检查对颌牙的牙尖和邻牙的边缘嵴情况，应用合适的车针对不协调处进行调磨。

（2）成形片放置：

安放成形片时，应使之尽可能与牙面紧密贴合；取出成形片时，动作需轻巧，以免损坏充填体的接触区和边缘嵴。

（3）调磨咬合：

临床上检查充填体的咬合接触时，须嘱患者先轻咬，后重咬，以免咬裂未硬固的充填体。正中和非正中咬合位均需检查，以免银汞合金硬固后出现咬合高点。

2.复合树脂充填临床操作

（1）窝洞预备：

对洞形要求保守，可适当保留无基釉，尽可能保存健康牙体组织。使用火焰状车针预备洞缘斜面时，不可将斜面放于承受咬合力的部位。

（2）比色和隔湿：

前牙美容修复比色按牙本质、牙釉质和切端透明层分别比色并选择相应功能的树脂。清洗窝洞，推荐使用橡皮障隔湿。

（3）酸蚀：

使用酸蚀-冲洗系统时，应严格控制酸蚀范围和时间，彻底冲洗。

（4）牙面湿润度的控制：

采用湿粘接技术，牙固保持适当湿润，为粘接固位提供保障。

（5）光照固化：

需注意光输出强度、光照时间和光照角度等；熟悉树脂向光性收缩、中心性收缩和延期固化等特点。

（6）充填：

注意与邻牙连接关系，选用合适的成形片与楔子，可采用斜向分层顺序填入，注意分层充填厚度并小心避免填充时气泡形成。复杂洞形可考虑采用“三明治”技术充填。

（7）修形抛光：

遵循由粗到细的顺序进行，各种器械联合使用。应注意避免破坏修复体与邻牙的接触点，避免术后食物嵌塞导致修复失败。

（8）口腔健康教育：

教会患者美学维护理念与方法，定期复查，确保患牙的美观持久性。

（七）相关知识

1.化学机械去龋法

是指首先采用化学药物软化龋坏组织，然后再以手用器械将软化的龋坏组织完全清理干净。目前此法的代表是伢典系统。该系统由Carisolv 凝胶和手用工具组成，其中凝胶由次氯酸钠溶液和多种氨基酸组成。使用前将两组分混合注入龋洞，与龋坏组织作用至少30 秒，才可开始用器械清理龋坏组织。与其他去腐技术相比，该系统可有效清除洞壁的玷污层，增强粘接性修复材料与牙体组织之间的粘接力；选择性去除外层感染的牙本质，留下内层可以再矿化的牙本质，不损坏健康牙体组织；不使用车针，具有无痛、无噪音和无交叉感染，以及患者易于接受等优势。目前主要用于根面龋和深龋的去腐、儿童牙科，以及有牙科畏惧症、对使用局部麻醉药存在禁忌证的患者。

2.声波预备法

利用镀有金刚砂的金属工作尖高频震动后产生的能量对龋损组织进行切割。这种方法在去除龋损组织的同时也切割正常牙体组织，故主要用于修整窝洞外形，也可用于前牙及后牙邻面龋损的窝洞制备。使用金刚砂涂层、末端为圆形的车针进行邻面预备，可以得到精确且最小的切割预备量，从而将对邻牙的损伤降到最小。有学者研究发现，声波器械在去腐备洞时会形成明显的玷污层，这可能会影响修复材料与牙体组织之间的粘接性。

3.气磨法

是利用高速运动的三氧化二铝粒子撞击牙体组织而产生切割作用的方法。其优点在于备洞过程中不产热，也无噪音和震动，可最大限度地减少对健康牙体组织的损害；同时，由于预备出的洞形线角圆钝，不仅易于充填，还可分散修复体和牙体组织的内部应力，从而减小充填体和牙体组织发生折裂的概率，延长充填体使用寿命。研究发现，氧化铝粒子喷砂刺激牙髓神经合成的神经肽和降钙素基因相关肽，对牙髓组织的刺激性相对较小。但另有研究发现，过度使用气磨法可能导致牙釉质严重磨损，所以必须了解影响气磨法切削效率的因素，如合适的气压、三氧化二铝粒子的粒度、粒子流的大小、喷射头的大小和角度，以及与牙面的距离等，从而更好地保存健康牙体组织。同时，气磨法的粒子流对暴露的牙根上皮具有一定的腐蚀作用，故在使用气磨法时必须对邻牙牙体及软组织进行保护。

4.激光法

是利用激光去除龋坏组织并进行窝洞预备的方法。目前用于去腐的激光有Nd：YAC 激光、CO2 激光、Er：YAG 激光和Cr：YSGG 激光等。其中以Er：YAC 激光最有效，有学者在比较了不同能量和循环率YAG 激光对牙体的作用后发现，不同波长的Er：YAG 激光在选择性去除龋损组织的同时，保持了健康牙体组织的完整。激光法优点是精确、无震动、无异味、不需要麻醉；由于激光可封闭牙本质小管，因而可防止术后敏感的发生；低能量的激光可杀灭变形链球菌，对于有效杀灭残留于脱矿牙本质中的细菌有重要意义。但是激光法也有局限性，如激光发生装置体积庞大、费用较高，并且切割速度较高速手机慢等。

5.椅旁计算机辅助设计/计算机辅助制造（CAD/CAM）修复

CAD/CAM 技术是将光电子、计算机信息处理及自动控制机械加工技术用于制作嵌体、全冠等修复体的修复工艺。分为技工室CAD/CAM 和椅旁CAD/CAM。椅旁CAD/CAM 可以制作与各种牙体预备形态精密度相适合的修复体，如贴面、嵌体、高嵌体、全冠等；其优点是椅旁一次性完成修复体的设计制作。牙体预备后口内取光学印模，在计算机上进行修复体设计，然后用配套的切削系统加工完成修复体。椅旁CAD/CAM 修复体邻面和接触点、面和轴面外形的恢复能达到或超过常规间接修复体的要求。系统精密度高，材料均质性高，技术敏感性低，质量稳定。

三、牙体修复术规范评价

磨牙复面洞制备术规范核查、评估见表1-7-1、表1-7-2。

四、常见操作错误及分析

1.窝洞预备时意外穿髓

在深龋预备时，因邻近牙髓组织，患者在窝洞预备时紧张、恐惧、不合作，车针钻磨力度或方向偏斜；也可能是患牙髓腔结构存在变异，或操作者支点不稳或不熟悉髓腔解剖结构。

2.充填时形成悬突

可能是未上楔子或成形片位置不到位。

3.充填后充填物松动脱落

窝洞预备不恰当，没有足够的固位形；牙面未彻底清洁，或牙面处理不当，或粘接剂涂布不均匀或太厚，导致粘接效果差；树脂未固化前移动了修复体，使粘接界面的强度降低；树脂固化不完全，可能隔湿不严密，光照时间太短、光源强度不足或一次固化的树脂太厚。

4.修复过程疼痛

钻磨时未间歇钻磨或冷却水不够，导致牙髓刺激；中深龋未垫底；充填后忘调，存在咬合高点；术中器械损伤牙龈或牙周膜组织。

五、常见训练方法及培训要点介绍

（一）模型训练

实物型仿头模训练系统由标准的头模结构、椅部结构、椅旁设施三部分组成，完全参照临床牙椅的结构设计。在常用的仿头模系统的头模人工关节结构中放置上下颌石膏牙列，石膏牙列中安放离体牙或标准化树脂牙。椅旁设施有三用枪、快慢机和负压吸唾管，学生在使用时接入工作器械即可训练临床操作，如口颌系统检查、窝洞洞型制作、根管治疗、牙体预备及临时冠制作等，在实验室内完成口腔操作的模拟训练。

（二）虚拟训练

虚拟型仿真训练系统使用计算机虚拟3D 影像，模拟临床环境，实现可重复的训练和有效客观的教学评价。2011 年，“触觉反馈增强的计算机虚拟技术（haptic-enhanced virtual reality simulation）”被引入口腔实验室教学，开发出Simodent 数字化虚拟型仿真训练系统。该系统通过触觉（掌握连接压力-触觉感应系统的牙科器械）、视觉（佩戴3D 眼镜）和听觉（佩戴模拟微弱操作噪声耳机），指导学生掌握去龋备洞、窝洞充填、牙冠预备等口腔临床技能。此外，Simodent 系统还安装了临床接诊模块，模拟临床的就诊环境和患者就诊信息。学生通过体格检查得到患者初步的诊断印象，再对相关的疾病进行鉴别诊断，最终依据正确的疾病诊断指导后续的模拟操作，从而使学生熟悉临床接诊全过程、培养临床诊断思维，以及制定治疗方案。

（三）其他训练

离体牙模型。

六、相关知识测试题（5道选择题）

（贺媛　张剑英）