- 神经内科临床病例精解
- 徐运 陈晓春主编
- 4502字
- 2025-04-29 18:00:58
病例2 后循环短暂性脑缺血发作
一、病历资料
（一）病史
患者男性，67岁，因“反复发作性记忆力下降7天，视物不清5小时”就诊。
7天前患者无明显诱因在早餐后突然不知道自己是谁、自己在什么地方，当时神志清晰，无肢体乏力麻木、无头晕头痛等不适，约30分钟后自行恢复。随后家属观察患者与平时无异，故未就医。3天前患者再次出现类似发作1次，50分钟完全恢复，恢复后患者不能回忆当时情况。5小时前患者突然发现向前视物时左侧有阴影，表现为过马路时看不到左侧车辆，走路时看不到左侧的商铺，约25分钟完全缓解。家人即呼“120”来我院急诊，到急诊时患者已完全恢复。病程中无发热、抽搐等。
有高血压病史5年、糖尿病病史3年，长期不规则服药治疗，未常规监测血压、血糖水平，无吸烟、饮酒史，无明确家族遗传病史。
（二）体格检查
体温：36.4℃，脉搏：62次/min，呼吸：20次/min，血压：168/90mmHg，心率62次/min，心肺体检无明显异常，肝脾未触及。
神经系统查体：神志清楚，精神可，言语清晰，定向力、记忆力、理解力正常，余高级神经活动未见明显异常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，粗测未见明确的视野缺损，双眼球各向活动不受限。四肢肌张力正常，肌力5级，无明显感觉障碍。四肢腱反射对称减弱，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
NIHSS 0分。简易智力状态检查量表（MMSE）评分28分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分28分。
（三）急诊辅助检查
1.血常规、尿常规、大便常规
未见异常。
2.随机血糖
13mmol/L。
3.凝血功能、肝功能、肾功能、电解质
未见异常。
4.头部MRI+DWI
未见明确病灶（图1-1-3A、B）
5.头颅CTA+CTP
CT平扫脑实质未见异常；CTA示右侧大脑后动脉重度狭窄（图1-1-3C）；CTP未见明显异常灌注改变。
图1-1-3 患者头颅MRI及头颅CTA
A、B.头部MRI T2WI和DWI未见明确病灶；C.头部CTA提示右侧大脑后动脉重度狭窄（箭）。
6.心电图
左心室高电压。
7.胸部正位片
未见明显异常。
二、病例分析
（一）病例特点
1.老年男性，急性起病。
2.有高血压、糖尿病等脑卒中高危因素，平时不规则服药，未定期监测血压和血糖。
3.临床表现为反复发作的急性全面记忆力下降和视野缺损，发作时神志清晰，每次发作60分钟内可完全缓解。
4.发作间期无症状，神经系统查体未见明确体征。
5.头部MRI传统序列和DWI未见明确责任病灶，头部CTA提示右侧大脑后动脉重度狭窄，CTP未见低灌注区。
（二）诊断及诊断依据
1.诊断
【定位诊断】
发作时表现为全面顺行性记忆障碍和视野缺损，无头晕、吞咽困难、饮水呛咳、视物重影等其他后循环受累的证据，无肢体乏力麻木等前循环受累的症状。头部CTA提示右侧大脑后动脉重度狭窄。因此定位于右侧颞叶内侧（记忆力障碍）和枕叶（左侧同向偏盲），均为大脑后动脉供血区域。因此，该患者定位为右侧大脑后动脉，右侧颞叶内侧、枕叶。
【定性诊断】
中老年男性，有脑卒中高危因素，静态下急性起病，无头痛、恶心、呕吐等全脑疾病症状，定性为缺血性脑血管疾病。患者发作性症状持续时间短，临床表现在60分钟内可以完全缓解，发作间期完全正常，发作后无明确的神经系统定位体征，头颅DWI未见明确病灶，故考虑为短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）。
2.入院诊断
①短暂性脑缺血发作（椎基底动脉系统）；②高血压病（3级，极高危组）；③2型糖尿病。
思考1 椎基底动脉系统包括哪些主要动脉分支？它们供血区域有哪些？
椎动脉分别由左右锁骨下动脉发出，穿越第6颈椎至寰椎的横突孔，垂直上升，经枕骨大孔进入颅腔，在延髓腹侧面两椎动脉逐渐向中线靠近，至脑桥下缘合成一条基底动脉，延伸至脑桥上缘水平，分叉成为左右大脑后动脉。椎基底动脉系统主要供血大脑半球后2/5、脑干、小脑及部分间脑（图1-1-4）。其主要分支如下：脊髓后动脉和脊髓前动脉供应高颈段脊髓血液；小脑后下动脉是椎动脉颅内最大分支，主要供血小脑后下部及延髓背外侧部；脑桥支是基底动脉两侧分出的许多小分支的总称，主要供应脑桥；小脑前下动脉是基底动脉中段的分支，主要分布于小脑的前下部及脑桥的背外侧部；内听动脉主要由小脑前下动脉分出，供血内耳；小脑上动脉起自基底动脉远端，主要分支的供血区为脑桥上段被盖部、中脑下段被盖部、大脑脚底外侧部、四叠体（主要是上丘）及结合臂；大脑后动脉为基底动脉两终支，其分支基本分为两组：中央支供应区为丘脑、下丘脑、丘脑底部膝状体及中脑大部；皮质支供血区主要是内侧颞叶和部分顶叶。
图1-1-4 椎基底动脉系统主要动脉分支
（三）鉴别诊断
该病例除了与缺血性卒中和出血性卒中鉴别外（具体鉴别见病例1），还需要与以发作性顺行性记忆力障碍为主的疾病进行鉴别诊断。
1.短暂性癫痫性遗忘（transient epileptic amnesia，TEA）
是属于颞叶癫痫的一种类型。起源于颞叶内侧，主要症状除了顺行性遗忘外，常合并口咽自动症、嗅或味幻觉等，症状多变。头部MRI可提示海马萎缩或者硬化，脑电图可见颞区异常。本例患者为老年患者，每次发作的时间长，有脑卒中的高危因素，平素血压、血糖控制不良，发作时无合并自动症。CTA提示有供应颞叶内侧和枕叶的血管（右侧大脑后动脉）重度狭窄的证据，因此，考虑为TIA的可能性大，但需完善脑电图检查后方可最终排除颞叶癫痫。
2.代谢性疾病
某些代谢性疾病可以导致急性记忆力下降，最常见为低血糖、高血氨、低血钠等。该例患者暂时没有相关证据，症状为发作性，无相应的处理措施也可于60分钟内自行完全缓解，可排除。
三、进一步诊治及检查经过
虽然患者来急诊后发作已终止，但鉴于短暂性脑缺血发作对缺血性卒中的警示意义，仍应即刻收住入院。后续的诊治主要分为以下四方面：
（一）确定发病的原因、危险因素以及鉴别诊断
该例患者的主要检查包括进一步排除颞叶癫痫、筛查危险因素、检查颅内外血管、检查侧支循环代偿及脑血流储备、检查易损斑块和心脏评估六个方面。
1.24小时视频脑电图
监测中未见临床发作，脑电图未见异常（进一步排除颞叶癫痫）。
2.空腹血糖
11.2mmol/L。
3.糖化血红蛋白
8.0mmol/L。
4.血脂检查
甘油三酯2.97mmol/L（0.5~1.7mmol/L），胆固醇6.8mmol/L（2.9~6.0mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.4mmol/L（1.89~3.12mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇0.97mmol/L（0.94~2.00mmol/L）。
5.同型半胱氨酸
正常范围。
6.肝功能、肾功能、血氨
未见异常。
7.免疫检查
抗磷脂抗体、抗中性粒细胞胞质抗体未见异常。
8.甲状腺功能
未见异常。
9.颈部血管超声
右侧椎动脉轻度中膜增厚，未见明显狭窄。
10.TCD微栓子监测
右侧大脑后动脉血流速度增快，监测30分钟，可见栓子信号。
11.发泡试验
阴性。
12.超声心动图
高血压性心脏改变，右心室收缩功能正常。
思考2 根据以上辅助检查，本病例的发病机制是什么？
该例患者病程中无血压的剧烈波动，无颅外大血管的严重狭窄，故排除血流动力学改变引起低灌注所致的TIA。该患者的临床表现多变，发作频率不高，每次发作持续时间长，临床表现符合颞叶和枕叶的定位特点，头部CTA提示右侧大脑后动脉重度狭窄，TCD微栓子监测30分钟可见右侧大脑后动脉血流有栓子信号，支持微栓子的栓塞，故推测可能该处有动脉粥样硬化的活动性斑块脱落导致TIA，考虑该患者的发病机制为微血栓-栓塞型。
（二）应用ABCD评分系统评估TIA后早期卒中的风险
根据ABCD3-I评分系统，患者得分如下：年龄≥60岁（1分）；收缩压>140mmHg或舒张压>90mmHg（1分）；每次发作持续时间<10~59分钟（1分），糖尿病（1分）；患者共得分4分，属于中危患者，早期高复发风险，需尽早启动二级预防。
（三）控制危险因素，尽早启动二级预防
1.控制血糖在正常范围，维持血压在140/90mmHg以下，最好能达到130/80mmHg。
思考3 本例患者有右侧大脑后动脉重度狭窄，是否适合在TIA急性期降压治疗？
本例患者在来急诊后没有再次发作，病情相对稳定。虽然有右侧大脑后动脉重度狭窄，但颈内、椎动脉并未见明确狭窄。本次TIA发病的机制推测是微栓塞而非低灌注所致，因此根据美国卒中协会《急性缺血性卒中早期管理指南2018》和《症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄管理规范——中国卒中学会科学声明》（2017）的建议，本病例在急性期应该降压治疗，把血压控制在140/90mmHg以下是安全的。
2.双联抗血小板治疗 24小时内给予氯吡格雷75mg口服，每日一次+阿司匹林100mg口服，每日一次（氯吡格雷首剂负荷量300mg口服，每日一次）。
3.强化他汀治疗 24小时内给予阿托伐他汀40mg每晚口服，长期服用，密切监测副作用，为达到最佳疗效，合适的目标值为LDL-C下降≥50%或LDL-C<1.8mmol/L。
（四）预后及转归
本例患者的二级预防主要措施为在积极控制血压、血糖和血脂的情况下，选择长期的抗血小板治疗。本例患者治疗7天后，未见再次发作，给予抗血小板药物（氯吡格雷75mg口服，每日一次+阿司匹林100mg口服，每日一次，共14天，随后氯吡格雷75mg口服，每日一次）和阿托伐他汀40mg每晚口服，出院。
思考4 针对本例患者，有没有介入治疗的指征？
本例患者头部CTA提示右侧大脑后动脉重度狭窄，颈部大血管未见明确狭窄，CTP未见明确低灌注区，患者双抗治疗后症状明显缓解，因此暂无介入手术指征。
四、讨论和展望
（一）关注抗血小板药物在TIA治疗中的选择
TIA的抗血小板药物应用一直是神经科医师关注的主题。我国的CHANCE研究（氯吡格雷联合阿司匹林与阿司匹林单独治疗急性非致残性脑血管事件高危人群研究）结果加入了2018版指南：对于TIA患者，在发病24小时内启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并持续21天，有益于降低90天内的卒中复发。2018年在The New England Journal of Medicine（《新英格兰杂志》）上发表的POINT研究，得出12小时内联用阿司匹林+氯吡格雷同样获益的结果。因此我们在临床实践中要把握在TIA中的双重抗血小板治疗的适应证：①发病24小时内尽早使用；②仅用于具有卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性短暂性脑缺血发作TIA患者。对于发病24小时后的高危TIA及24小时内的低危TIA患者双抗治疗效果仍有待于进一步验证。氯吡格雷的首次剂量应该为300mg，其他抗血小板药物如替格瑞洛、替罗非班和依替巴肽用于缺血性脑血管病治疗的证据仍不充分，其疗效和安全性仍需要进一步的研究证实。
（二）降脂在TIA治疗中的作用
多项的研究提示早期他汀类药物的使用存在“剂量-效应”关系。2013年Stroke杂志发表了他汀类药物的系统评价，纳入113 148例患者，结果提示：卒中前使用他汀与改善卒中结局、降低死亡风险相关；且卒中后72小时内使用他汀与改善卒中结局及降低死亡风险相关。上述这些研究，为缺血性卒中早期使用他汀提供了重要的参考依据。2012年关于他汀多效性的综述中指出，他汀类药物具有抗炎、抗栓及血管活性作用，可增加脑血流再灌注，减少自由基，促进新生血管及神经细胞的再生，减小梗死体积，改善卒中预后。尽管多年来他汀类药物的多效性及神经保护作用得到了不同基础研究及部分临床研究的证实，但他汀对急性卒中结局的确切影响及他汀多效性对卒中结局的积极作用，仍需高质量的前瞻性随机对照研究进一步证实。
（冯慧宇 曾进胜）
参考文献
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［4］中华医学会神经病学分会脑血管病学组，王拥军，刘鸣，等. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014. 中华神经科杂志，2015，48（4）：258-273.
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