第二节　经食管超声心动图

经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）属于非血管侵入性检查，因其开展所需要特殊设备、人员等因素，部分医院开展受限，且检查过程中可能引起患者强烈不适感，患者接受程度亦较差。但由于TEE毗邻心房，声场不受肺气的干扰，可更准确地判断PFO的形态、位置、伴发缺损的数量和大小、房间隔各残余缘的长度、组织回声情况以及可能影响封堵器植入的解剖结构，有助于术者在术前全面掌握PFO及相关信息，提高手术成功率，具有TTE不可替代的优势。因此，临床上常推荐TEE作为诊断PFO的首选方法和“金标准”，其检查PFO的灵敏度为89%，特异度为100%，并且在行TEE检查时可以测量PFO的大小，观察PFO的解剖结构，从而有效指导PFO封堵治疗。但拥有三维（3D）立体结构的卵圆孔在进行二维（2D）-TEE测量时会难免出现一些偏差。3D-TEE是目前发展的一项新技术，其将超声检查与三维技术相结合，能够获得高分辨的三维图像，更精准测量PFO大小，更立体观察、测量PFO解剖结构，因此对PFO的封堵治疗有更加明确的指导意义。

一、检查切面及检查方法

常规横切面0°探查整个房间隔，纵切面90°探查PFO位置和形态。同时多切面扫查，观察PFO的形态和可能合并的其他疾病。

（一）横切面0°

二维成像与彩色多普勒可很好地避免漏掉其他先天性疾病，建议常规使用双成像法进行检查。操作时从上腔静脉食管上段开始向下缓慢地推进超声探头，至食管中段时可观察到卵圆孔，然后继续向下推进至下腔静脉（inferior vena cava，IVS）和冠状静脉窦（coronary sinus，CS）。典型的PFO图像为从食管上段至中段水平的左心房面可观察到PFO。在食管中段水平，可清楚地观察到卵圆孔上部，卵圆孔较薄的第一房间隔与较厚的第二房间隔。

（二）纵切面90°

从上腔静脉食管上段开始向下缓慢地推进超声探头，至食管中段时可看到卵圆孔，探头慢慢地自右向左进行扫查。探头向下推进至食管中段，再换至下腔静脉水平。每个水平的房间隔切面都能完整显示。在食管上段水平，继发隔紧邻上腔静脉，往往PFO左心房侧开口能清楚地看到。在此下方即是卵圆窝（fossa ovalis，FO）的位置，FO下方即是IVC，FO下部被第二房间隔分开。第二房间隔从IVC起始的长度往往变异较大。

（三）多角度连续观察常在30°～120°之间

如在30°～40°的切面进行观察主动脉瓣及根部和房间隔，卵圆窝与主动脉瓣毗邻。下方即是房间隔，当第二房间隔出现时，房间隔变厚。越过主动脉瓣，可能会在左心房看到FO的开口。从大约30°慢慢扫描至120°，可以显示PFO的隧道，扫描FO的上部，帮助确定分流的级别，如左心房活瓣开放的范围。可评估隧道大概的长度，隧道中是否有持续的彩色血流。显示PFO的形态及边缘。

二、观察内容

临床上高度怀疑有心源性栓塞时，应行常规TEE检查，可能会发现TTE漏掉的病变，如左心房及左心耳附壁血栓、瓣膜赘生物等。对于cTTE及对比增强经颅多普勒超声（contrast-enhanced transcranial Doppler，cTCD）检查阴性而临床高度怀疑矛盾栓塞可能的患者应行TEE检查。而当cTTE发现RLS时，进一步的常规TEE检查则用于明确房间隔解剖结构及RLS的来源，同时详细测量PFO右心房侧、左心房侧大小及其长度。

三、实时三维经食管超声心动图

以往多数观察PFO形态都用二维切面TEE超声评估。然而，PFO在心动周期不同时相的形态变化是类似活瓣的三维立体结构。实时三维TEE是二维TEE图像的补充，可实时了解房间隔与PFO的解剖形态，更有利于手术方案的制定与封堵器选择。

（一）检查方法

“三维放大”模式是显示房间隔的首选方法。各个区域的三维放大模式图像叠加可构建整个房间隔形态。实时三维图像可以选择自左心房或右心房进行观察。获得最好的三维图像常常需要将超声束垂直于房间隔进行扫查，“三维体积”模式可获得更多解剖信息。为避免计算时产生误差，在进行三维体积测量时，应让患者屏住呼吸。心房颤动的患者，因为RR间期不等，应注意超声心动图检查的规范性，需要连接实时心电图进行超声心动图检查。

（二）检查内容

实时三维（real-time three-dimensional，Real-Time 3D）TEE检查内容同TTE及二维TEE，需要观察：①PFO左心房侧的大小、右心房侧的大小、管道的长度；②有无合并其他ASD；③左心房侧PFO开口的数目；④ASA及其动度、边缘；⑤继发隔的厚度；⑥欧氏嵴的程度、位置；⑦是否存在EV或CN。

实时三维TEE对PFO出、入口管道长度的检测更精确，二维TEE测量的原发隔与继发隔间距可能会误判PFO的大小，因为PFO的形态是三维立体的。同一心动周期不同时相PFO的大小、形态会发生变化。实时三维TEE能测出不同时相PFO的最大开放径。研究报道指出，与舒张期比较，收缩期PFO开放径和开放面积是最大的。资料显示，实时三维TEE研究原发隔与继发隔间距与脑血管事件的相关性，结果发现，出口的原发隔与继发隔间距是脑缺血事件独立危险因子。