第五节　遗传咨询

新生儿遗传咨询的对象为新生儿疾病筛查和诊断的先证者家属，咨询内容涉及诊断结果的解读、疾病预后的判断、医疗决策的选择、家庭支持护理和康复方案等；通过对新生儿疾病筛查结果的解读，可以帮助家长进一步了解遗传病筛查结果的意义，帮助阳性患者制订诊疗和随访计划。

针对新生儿筛查的咨询内容又分为：检测前咨询、筛查阳性结果的咨询和验证阳性结果的咨询。初筛阳性结果的咨询主要是为家长介绍相关疾病，应强调“筛查”，需验证检测后才能确诊。由于在最终验证结果出来前，患儿可能已经出现代谢危象、严重的机会感染或面临引发疾病的风险等，需要及时接受干预治疗，此时的遗传咨询也可能只是进行宣教，指导临床观察和提醒注意事项。遗传咨询师可以为家长提供紧急救援信作为沟通工具，其内容应包括婴儿初筛发现的疾病简述，发生代谢危象等情况急诊时需要的紧急通道，需要进行的检测、紧急处理方案及临床遗传学家的联系方式等。在儿童发生危及生命的代谢危象时，对这种疾病不甚了解的急诊室医师或普通的儿科医师可以通过紧急救援信迅速获得婴儿及相关疾病的信息，采取措施及时干预，避免病情的恶化，同时联系遗传学家了解疾病的详细信息。这类疾病对家庭而言可能是从未出现过的情况，因此在咨询过程中患儿父母可能会承担巨大的焦虑和压力。遗传咨询师的主要任务就是用通俗易懂的描述来帮助他们了解相关疾病，预期疾病的预后，并回答家长关于疾病的相关问题，表达与他们合作，提供资源以改善预后，保护患儿的愿望，尽可能地减轻他们的压力。

随着技术的发展，基因检测在新生儿筛查中的应用逐步推广，为疾病的预防控制和诊断治疗提供了精准检测手段。然而，由于新生儿期遗传病的特征并不总是十分典型，可供参考的临床表型不多，这使得解读检测的海量数据变得困难，对如何判断变异的致病性提出了更高的要求和挑战。这就需要通过专业的遗传咨询来解决。本节将介绍新生儿基因筛查的检测前咨询和检测后咨询，为完善遗传咨询服务提供参考。

一、检测前咨询的要点

在实施临床遗传检测前，医疗工作者应首先与待检者或其家属进行沟通，告知相关信息，使待检者和/或其家属得到遗传咨询服务，从而充分地了解情况，做出知情选择。在获得待检者和/或其家属的知情同意签字后，才可以递交检测申请单。检测前遗传咨询的内容包含以下要点。

（1）告知检测的目的，如用于筛查或诊断。

（2）告知检测项目所涉及的检测范围。

（3）告知检测技术的基本原理、优势、风险和局限性；若有多种检测方式，则应客观陈述各种方法的优势和利弊，帮助受检者做出选择。

（4）告知检测项目的预期结果及其意义，如阳性、阴性、不确定结果。

（5）告知检测可能发现的变异类型及其意义，如致病、意义未明、良性等。

（6）告知检测项目可能会出现的次要发现和意外发现，并解释其定义及临床意义，然后征求待检者的意愿，让其独立决定是否要求知晓次要发现或意外发现。

（7）告知受检者何人能够知晓其检测数据和结果。

（8）告知检测结果可能对其本人及亲属的影响。

（9）告知检测结果按新知识重新分析的约定。

（10）告知相关法律权限。

（11）告知待检者有作为研究对象参与科研的机会；若受检者选择参与科研项目，则需要根据机构委员会批准的科研协议另外取得其知情同意。

一般情况下不建议对未成年人进行基因检测，可以待其成年后自主决定是否接受检测。但对于儿童疾病，通过基因检测能帮助筛查和诊断患病个体，有利于早期诊断和干预，这时咨询的对象应为其父母或监护人。但在筛查结果中，不应告知其成年发病风险相关或隐性基因携带者状态的次要发现或意外发现。

二、检测前遗传咨询的流程

（一）评估个人和家族史

在检测前，遗传咨询师应首先评估受检者的个人史和家族史，根据这些情况确定最为合适的基因检测方式。评估家族史的步骤包括：①了解所有一级直系亲属（父母、兄弟姐妹和子女）的健康状况；②了解所有二级亲属（祖父母、外祖父母、父母的兄弟姐妹、兄弟姐妹的子女）的健康状况；③了解相关三级亲属的健康状况；④记录每个家庭成员的性别、年龄、患病状态、发病年龄和临床特征，以及已有的基因检测结果等；⑤父母的种族；⑥是否近亲婚配；⑦获得家庭健康资料的时间等。

（二）建议检测的项目

在了解检测需求、个人史和家族史后，遗传咨询师可建议检测项目、家庭成员的检测顺序及检测样本类型等。然后用通俗易懂的方式介绍相关知识，包括遗传学基础知识、检测技术、检测方法、检测目的、检测周期、可选方案、检测利弊等，并给待检者（家属或监护人）足够的时间提出问题，并逐一解答。对新生儿开展的基因组筛查，疾病的种类往往已有一个完整的设计，咨询师应对家长介绍所包含疾病的原则及种类。

（三）提供遗传检测的益处、风险和局限性

在咨询过程中，需注意文化或种族敏感的问题。通过咨询与待检者讨论遗传检测的益处、风险和局限性。如基于普通的高通量NGS的检测能够可靠地测出序列水平的变异，但对于一些大片段的缺失/重复、染色体易位、甲基化异常、碱基重复或其他动态突变则无法检出。这是目前新生儿基因组筛查中需要专门指出的。使家长对基因筛查有合理的预期，了解残留的风险。

（四）解答受检方关心的问题

受检方通常希望了解有关检测的信息包括：①检测项目的准确性和可重复性。②医学价值：基因检测结果与已知的疾病或风险因子是否有直接的相关性，是否有权威认定。在这方面，基因检测的提供者有责任确保所提供的检测是基于临床研究证据的。③是否有益：对此的衡量是基于基因检测的经济负担和预计的检测结果对受检者生活的改善。尽管得益多少通常无法简单地估算出来，但咨询师应尽量详细地提供相关信息供受检者判断。

在讨论上述所有要点并解答了待检者的所有疑问后，若其愿意接受检测，则签署知情同意书。医师可填写送检单，并根据检测需要的时间，预约安排检测后告知结果的遗传咨询。

三、检测后遗传咨询

检测结果的遗传咨询要点：

1.阴性结果

告知：阴性结果的意义、检测范围和局限性、残余风险和后续检测方案推荐及意义等。需特别注意的是，让家属明白阴性结果并不能完全排除遗传病的可能。

2.阳性结果

对于新生儿筛查的阳性结果，应从以下几个方面进行咨询。

（1）告知阳性结果的判断标准及对结果的解释。

（2）结合受检者的检测结果和家族史，根据具体情况，解释结果的临床意义。

（3）对疾病再发风险进行评估。

（4）告知是否需要对家系其他成员进行检测。

（5）告知被检出疾病的相关治疗进展、预防手段及生育指导；如可选择的治疗药物、治疗方式、产前诊断、胚胎植入前诊断等。对新生儿筛查病种，特别重要的是阳性患者能得到及时的干预治疗，遗传咨询师应为需要的家长提供方便获取的医疗及社会资源，包括推荐合适的临床专科医师或专家，相关疾病的互助组织等。

遗传咨询贯穿于整个遗传检测过程中，检测前咨询目的在于让待检者充分了解检测项目的相关信息，做出知情选择。检测后咨询的重点在于解释检测结果的意义，以利于受检者对后续的诊疗和干预做出知情选择。

四、遗传咨询须遵守的基本原则

（一）自愿原则

遗传咨询过程中，应完全尊重咨询者（婴儿的家属或监护人）的本身意愿。咨询者及家属在充分知情的情况下有权利自行做出是否接受检测的决定，尤其是涉及有关遗传学检测和再生育时，这种决定应该不受任何外部压力和暗示所影响。如未经本人同意或在不知情情况下，医疗保险公司和社会的一些组织为了自身利益，强制要求相关人员进行遗传学检测，并以此为由拒绝其参保或赔付等是不合理的；如果在法律需要或范围内进行的遗传检测，也应该对受检者提供遗传咨询，使其了解检测的目的、范围及作用。

（二）平等的原则

遗传咨询、遗传诊断和治疗应该被平等地提供给所有需要并且选择遗传咨询服务的人群，而不因其性别、年龄、肤色、种族而区别对待。同时，在遗传咨询中，遗传咨询师与咨询者是一个平等互动的关系，彼此的尊重及信任是遗传咨询有效性的保障。

（三）教育咨询者原则

遗传咨询的一项重要内容是对咨询者的教育。教育内容应包括以下几个方面：①疾病特征、病史、变异范围；②疾病的遗传或非遗传基础；③如何诊断和处理；④疾病在不同家庭成员中发生的概率或再发的风险；⑤疾病对经济、社会和心理可能的影响；⑥为因疾病带来困难的患者家庭介绍相应的求助机构；⑦改善或预防的策略。遗传咨询师应该利用机会对咨询者进行适合期教育水平的科普及信息提供。

（四）信息选择的原则

随着遗传检测的范围日益扩展，WES、WGS越来越成为临床首选技术，基因检测除了发现与已知表型/症状相关的基因变异，还会发现一些与临床表型不相关但又具有临床意义的变异（意外发现，incidental findings）或与目前表型没有关系，但会对未来健康产生影响的基因变异（次要变异，secondary findings），遗传咨询师在检测前咨询时应该提供信息使咨询者了解这些变异的意义，从而决定是否选择知晓这些变异，选择知道哪些变异，家庭成员中哪些人可以知道都需要考虑在内。

（五）非指导性原则

在咨询过程中，遗传咨询师应根据临床判断及相关指南，了解何种信息或检测项目对疾病诊断或对咨询者做出决定是最重要的和最有帮助的。遗传咨询师应该不带偏向性地陈述检测技术选项，客观分析利弊，争取让咨询者做出知情的选择而不是刻意鼓励甚至强制咨询者采纳某种检测，采取某种特别措施。坚持非指导性的方式是遗传咨询定义中最基本的特征，然而咨询师的专业知识应该对咨询者的选择提供合理合适的帮助。对咨询者提出的不合理要求，非医学需求的性别选择，咨询师应拒绝并对咨询者进行指导教育。

（六）信任和隐私保护

遗传咨询过程中，有关咨询者本人或后代的家族史、携带者情况、诊断或遗传病风险的信息可能会对其上学、就业和婚姻带来不利影响，并成为雇主或保险公司歧视当事人而不给予医疗保险的理由。因此，在遗传咨询过程中保证相关信息的安全是非常重要的，遗传咨询师有义务和责任保护咨询者隐私。同时国家应该对遗传信息的合理利用，反对遗传歧视做出相应的法律法规以保证受检者的利益。

（沈亦平）