第三节　儿童膳食营养素概述及儿童营养状态评价

一、膳食营养素概述

膳食中经过消化、吸收、代谢后能够被机体所利用并维持生命活动的物质称为营养素。营养素共分为八大类，分别为能量、蛋白质、脂类、碳水化合物、矿物质、维生素、水及膳食纤维。其中蛋白质、脂类、碳水化合物因为需要量多、在膳食中所占的比重大，又被称为宏量营养素；同时它们通过氧化分解为机体提供一部分能量，也是三大产能营养素。微量营养素包括维生素和矿物质，在体内含量小于总体重0.01%的矿物质又被称为微量元素。某种营养素长期摄入不足或过量均可能危害健康，故均衡合理的膳食规划对机体的健康十分重要。

二、重要膳食营养素参考摄入量

不同个体对营养素的需求存在个体差异，其与年龄、性别、劳动强度，以及机体对营养物质的消化、吸收、利用和代谢等生理功能的不同有关。虽然无法对每一个个体的营养需求作出特定的规划和评价，但正常人群对营养的需求存在共性。因此，对具有一定代表性的人群所需营养素平均需要量的研究资料可以作为营养素需求量的参照标准，即膳食营养素参考摄入量（dietary reference intake，DRI）。详见《中国居民膳食营养参考摄入量（2013版）》。

儿童期是特殊的生命阶段，营养需要亦具有特殊性，故儿童的DRI与成人有所不同。

（一）能量

儿童处在连续生长发育的过程中，其能量代谢特点较成人有所不同；不同年龄及生理状态的儿童能量需要量亦有差别。儿童所需能量总和包括基础代谢、食物的热力作用、组织生长合成的能量消耗、运动的能量消耗、排泄能量消耗。上述五部分能量需求中，通常基础代谢占50%，排泄占10%，组织生长合成和运动占32%～35%，食物的热力作用占7%～8%。婴儿能量需要取决于年龄、生长速度及活动水平。提供能量的物质主要来源于碳水化合物、脂类及蛋白质，每克产能营养素在体内氧化所产生的能量值分别为碳水化合物4kcal（16.74kJ）、脂类 9kcal（37.67kJ）、蛋白质 4kcal（16.74kJ）。故在计算儿童每日能量需求时，需要统计这三部分总和。不同年龄段儿童能量平均需要：1岁以内婴儿110kcal/（kg·d），约460.44kJ/（kg·d）；1 岁以上儿童每 3 岁下降 10kcal/（kg·d），约 41.86kJ/（kg·d），15 岁时 60kcal/（kg·d），约 251.15kJ/（kg·d）。

（二）蛋白质

儿童生长发育迅速，蛋白质与优质蛋白质需要量均较成人多。新生儿期最高，之后随年龄增长逐步下降。蛋白质长期摄入不足或过多均可影响碳水化合物、脂肪代谢，导致生长发育迟滞、组织功能异常，甚至威胁生命。

乳类和蛋类生物利用价值最高，属优质蛋白。奶、蛋、瘦肉及植物蛋白等不同食物的合理搭配可相互补充必需氨基酸的不足，提高蛋白质的生物利用率。

（1）小于6月龄婴儿：

在乳量充足的情况下，不必额外增加蛋白质的摄入。

（2）7～12月龄婴儿：

蛋白质需求=人乳蛋白质摄入量+其他食物蛋白质摄入量，约为20g/d。

（三）脂类及脂肪酸

脂类包括脂肪和类脂。脂肪是人体能量的主要来源和储存形式，由甘油和脂肪酸组成甘油三酯。类脂包括磷脂、糖脂、脂蛋白、类固醇（胆固醇、麦角固醇、胆汁酸、胆汁醇等）。膳食中的脂类及脂肪酸有促进脂溶性维生素吸收、维持体温、保护脏器和提供必需脂肪酸的作用。

长链不饱和脂肪酸（long-chain polyunsaturated fatty acid，LCPUFA）是人体的必需脂肪酸，包括亚油酸（linoleic acid，LA）、亚麻酸（linolenic acid，LNA）、花生四烯酸（arachidonic acid，AA）和二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）。食物中的LA主要来源于玉米油、芝麻油、葵花籽油等。LA在体内可转变为LNA和AA。LNA主要源于亚麻籽油、低芥酸菜籽油、豆油。LNA分为α-LNA和γ-LNA。α-LNA为n-3脂肪酸，可衍生多种n-3不饱和脂肪酸，包括二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）和DHA。海洋哺乳动物、深海鱼和鱼油富含EPA和DHA。动物性食物如蛋黄、肉、肝、其他动物内脏也含DHA和AA。DHA、AA是构成脑和视网膜脂质的主要成分，与视力、认知发育有关。早产儿因贮存少、去饱和酶活性低而合成不足，同时生长发育快、需求量大，易发生LCPUFA缺乏，应注意适量补充。我国婴儿食物LA︰LNA 为（8～9）︰1；婴儿配方中一般AA︰DHA 为（1～2）︰1。

以DHA为例，适宜的DHA摄入量为：0～36月龄婴幼儿100mg/d早产儿DHA推荐55～60mg/（kg·d）。

（四）碳水化合物

碳水化合物亦称为糖类，是人类膳食能量的主要来源。碳水化合物供应不足时，可导致低血糖，机体将分解脂肪或蛋白质以满足能量需要。

（1）0～6月龄婴儿：

6月龄内婴儿的碳水化合物主要来源是母乳中的乳糖，其能够满足<6月龄婴儿的全部能量和营养需要。

（2）7～12月龄婴儿：

碳水化合物需要量的制订需以母乳为基础，累加其他固体食物碳水化合物的量。

（3）2～18岁儿童和青少年：

我国推荐2～18岁儿童和青少年膳食中碳水化合物提供的能量应占总能量的50%～65%。

（五）重要维生素及矿物质

维生素及矿物质主要来源于食物，具有各自的生理功能，参与机体正常代谢。在儿童生长发育过程中，下列几种维生素及矿物质尤为重要。

1.维生素D

是构建机体骨骼及肌肉正常生理功能的重要物质，其主要来源途径包括食物摄入、日光中紫外线通过皮肤合成，以及母体胎盘转运。若维生素D摄入不足或吸收及代谢过程障碍可能出现佝偻病。天然食物中维生素D含量少，为有效预防佝偻病，除增加户外活动外，现通常摄入商品化的维生素D制剂。建议儿童每日摄入的维生素D预防剂量如下。

（1）1岁以下儿童：

400IU/d。

（2）1岁以上儿童：

600IU/d。

（3）早产／低出生体重儿：

800～1 000IU/d，3月龄后改为 400IU/d。

2.钙

乳类含钙丰富且吸收率高，是良好的钙来源，适当摄入可维持人体骨骼及肌肉健康。钙缺乏可致佝偻病、生长发育迟缓等；钙过多可能致矿盐沉淀、高钙血症、心肌梗死。不同年龄段的钙元素推荐摄入量如下。

（1）0～6月龄幼儿：

200mg/d。

（2）1～3岁儿童：

600mg/d。

（3）4～6岁儿童：

800mg/d。

（4）7～10岁青少年：

1 000mg/d。

（5）11～13岁青少年：

1 200mg/d。

（6）14～17岁青少年：

1 000mg/d。

3.铁

在动物肝脏、血、瘦肉等含量较为丰富。其参与正常造血，维持具有免疫功能的细胞因子的正常生理环境。铁缺乏可导致缺铁性贫血、免疫功能下降、影响神经发育、认知功能损害。不同年龄段的铁元素推荐摄入量如下。

（1）0～6月龄婴儿：

健康母亲给予的储存铁可满足其正常生长发育需求。

（2）7～12月龄婴儿：

10mg/d。

（3）早产／低出生体重儿：

出生后 2 周起补充 2～4mg/（kg·d），至校正年龄 1 岁。

（4）青春期男女童及月经期女童：

铁需要量增加，需要考虑基本铁丢失、非储存性组织铁增加、储存铁增加、月经铁丢失来计算需求量。

4.锌

鱼、蛋、肉类、全谷物中含量较高。锌参与机体酶合成，可影响食欲、体格生长、智力发育。锌缺乏可致矮小、食欲减退、肠病性肢端皮炎、智力障碍、免疫力低下等。不同年龄段的锌元素推荐摄入量如下。

（1）0～6月龄婴儿：

2.0mg/d。

（2）7～12月龄婴儿：

3.5mg/d。

（3）1～3岁儿童：

4.0mg/d。

（4）4～6岁儿童：

5.5mg/d。

（5）7～10岁青少年：

7.0mg/d。

（6）11～13岁青少年：

9.0～10.0mg/d。

（7）14～17岁青少年：

8.5～11.5mg/d。

三、儿童营养状况评价

获取充足且均衡的营养素可使儿童的生长发育保持正常。一旦出现营养素摄入不恰当，则可能出现生长发育轨迹偏离。因此对儿童营养状况的评价在儿童生长发育过程中非常重要，有助于临床医师对营养素摄取及机体需求之间的匹配程度进行判断，从而早期识别并阻断营养失衡的诱因，避免儿童出现营养不良；或根据不同营养状况制订适宜的营养干预方案。

儿童营养状况评价主要包括临床表现评价、体格发育评价、膳食调查及实验室检查四个维度的综合评定。

（一）临床表现评价

1.出生情况

孕周、出生体重及身长、出生缺陷等。

2.喂养史

乳制品喂养方式及乳量、辅食添加时间、饮食量及食物搭配、进食行为等。

3.疾病史

先天性心脏病、内分泌疾病、遗传代谢性疾病、感染等。

4.一般情况

精神状态、活动水平、言语水平、认知水平等。

5.基本体征

体温、身长/高、体重、头围、胸围、坐高、皮下脂肪厚度。

6.营养素缺乏的体征

毛发、面色、舌面、角膜、皮肤、骨关节形态、指甲等。

7.各器官系统异常体征

心、肺、腹、神经系统。

8.并发症

感染、贫血、电解质紊乱、血糖异常、酸碱平衡紊乱等。

（二）体格发育评价

体格发育评价是诊断营养失衡并进行分度的关键环节。临床医师须根据准确的体格测量数据，借助正确的评价工具进行体格发育评价。主要内容包括体格生长水平、生长速度及匀称度三个方面。进一步根据体重、身长/高在同种族、同性别、同年龄人群所处的位置，即标准差单位或Z值进行营养状态的评价，判断该儿童是否存在营养不良或营养过剩，并分度。

（三）膳食调查

儿童膳食调查主要是通过了解被调查儿童一定时间内通过膳食所摄取的各类营养素及能量的数量和质量，与推荐摄入量进行比对，分析儿童正常的营养需求能否得到满足，是评价儿童营养状况的重要环节。内容主要包括膳食摄入资料调查、膳食摄入资料评价，以及进食行为评价。

1.膳食摄入资料调查

（1）称重法

1）流程：

①称量调查对象一日每餐所摄取的各类食物的生重、熟重及未吃完的剩余食物量；②查阅各类食物的生熟比例；③计算各类食物实际摄入量。

2）优点：

属于前瞻性记录法，结果较准确、可靠。

3）缺点：

时间及人力需求大。

4）用途：

群体儿童定期膳食调查相关科研工作。

（2）24小时膳食回顾法

1）流程：

①选取24小时为一个调查周期，可连续1～3个周期；②询问被调查者该期限内每日膳食的种类和数量（包括正餐、点心、饮料等）；③将调查期内各同类食物量相加，除以调查日数，计算每日各类食物实际摄入量。

2）优点：

属于回顾性记录法，省时省力、简单易行。

3）缺点：

被调查者通常对食物重量把握不确切，故结果精准度欠佳。

4）用途：

散居儿童的膳食营养筛查。

（3）记账／查账法

1）流程：

统计每日准确的食物品种、重量、废弃量等账目，并统计进餐人数，计算每人每日各类食物的实际摄入量。

2）优点：

简单易行，可进行相对较长时间调查，有较强代表性。

3）缺点：

进食量存在个体差异，仅能反应人均摄入量，故精确度较差。

4）用途：

集体儿童的膳食调查。

（4）即时性图像法

1）流程：

①将被调查者需要进食的食物放入餐盘；②餐盘放置于特制的网格背景纸上；③数码相机或智能手机拍摄食物图片；④上传至后方数据平台；⑤平台根据食物影像资料与数据库中的数据进行参比并估量。

2）优点：

属于新型膳食调查法，介于回顾性与前瞻性之间。能有效省去食物称重的烦琐过程，避免因描述不当或记忆错误所致的偏倚。此外，其后方技术平台数据统一，有利于质量控制。

3）缺点：

对家庭成员中负责拍照者需进行拍摄食物影像技巧培训。

4）用途：

个体或集体儿童的膳食调查。

2.膳食摄入资料评价

（1）食物结构评价：

将调查获得的食物日平均摄入量与权威组织推荐的各类食物每日适宜摄入量进行比较。膳食结构评价内容包括食物种类评价和食物量折算。例如：食物种类依据《中国居民膳食指南》（2022版）的食物分类原则，将食物分为五类，包括谷类及薯类（如米、面、杂粮、马铃薯、甘薯、木薯等）、动物性食物（如肉、禽、鱼、蛋、奶等）、豆类及豆制品（如大豆、黄豆、豆腐、豆腐干）、蔬菜及水果（如根茎菜、叶菜、茄类、瓜类及各种水果）及纯热能食物（如植物油、淀粉、食糖、酒类等）。食物量折算中，可食部分计算可参考《中国食物成分表》中各类食物可食用部分的比例，将食物的市品重量乘以可食部比例，获得可食用部分的重量。例如：实际一个苹果中的平均可食部重量=苹果平均市品重量（200g）×可食部比例（85%）=170g。

获得上述食物摄入种类及量的数据后，与权威机构发布的推荐摄入量进行比对，可对调查对象摄入的食物品种及摄入量是否满足该性别及年龄段的正常人群平均水平。目前常用《中国0～6岁儿童膳食指南》的推荐数据进行儿童膳食调查资料评价。

（2）营养素摄入水平评价

1）营养素摄入量：

将调查获得的各种食物消费资料参考《中国食物成分表》进行计算，获得日膳食总能量及营养素摄入量，再与《中国居民膳食营养素参考摄入量》进行比较。除能量以外的营养素摄入量评估外，需将儿童的日平均膳食营养素摄入量与DRI比较，以进行定性评估。

2）膳食能量分布与结构：

一日中，三餐供能应适当。早餐供能占一日总能量的25%～30%，午餐占35%～45%，晚餐应占25%～30%，间餐应占10%。同时，应注意碳水化合物、蛋白质及脂肪三种供能营养素在不同年龄儿童能量供应中的百分比：①婴儿膳食供能中，脂肪应大于50%，蛋白质应占8%～15%；②学龄儿童及青少年膳食供能中，碳水化合物应占50%～60%，脂肪应占20%～30%，蛋白质应占12%～15%。

3.进食行为调查

进食行为在某些情况下往往会成为影响膳食摄入的唯一诱因，尤其是在隔代抚养成为趋势的当下，由于代养人对儿童进食行为限制不足，导致进餐环境、进餐时长、进餐次数等出现问题，进一步加重儿童挑食、偏食、喜吃零食等不良行为。临床医师在日常工作中应该帮助家长了解饮食行为规范的重要性，帮孩子从小建立良好的进餐规律及进餐习惯，尽量避免出现各种营养问题。

（四）实验室检查

实验室检查可辅助测定儿童机体中脂肪、肌肉、矿物质等成分含量，体液营养物质状态、排泄物中各种营养物质及代谢产物或其他有关化学成分的浓度水平，以了解营养物质的作用及功能。

1.实验室检查常用的样本

血液（血清、血浆、红细胞、白细胞）、尿液、粪便等。

2.实验室检查目标标志物

（1）血液中营养素或相关代谢物或其他相关标志物水平。

（2）尿液中营养素或代谢产物的排泄量。

（3）与营养素有关的血液成分或酶活性。

（4）血液、尿液中异常代谢产物。

（5）负荷试验或同位素示踪实验。

3.人体成分分析

人体成分分析仪可呈现各年龄段儿童的身体各组分含量、比例及分布，作为一种无创检查手段辅助评估儿童营养状态。

4.Ⅰ型营养素检测

Ⅰ型营养素包括铁、碘、铜、钙、维生素类。多数Ⅰ型营养素营养不良状态可通过直接测定营养素在组织中的浓度或其代谢产物来明确判断。以下为几种重要Ⅰ型营养素的常用生物学指标。

（1）铁：

常用指标包括血红蛋白、血清铁蛋白、血清铁、血清转铁蛋白受体、锌原卟啉、铁调素等。

（2）碘：

尿碘、甲状腺功能试验。

（3）铜：

血清铜、尿铜、铜蓝蛋白。

（4）钙：

血离子钙、维生素D、碱性磷酸酶、骨矿化水平（双能X线吸收法）。

（5）维生素D：

血浆25-羟维生素D、甲状旁腺功能。

5.Ⅱ型营养素检测

Ⅱ型营养素包括能量（脂肪与碳水化合物）、必需氨基酸、锌、氮、钾、磷、硫、镁等。这些营养素互相关联，临床上常同时伴有几种营养素缺乏，且实验室检查较难获得这些营养素在机体中的确切含量。以下为可选择的部分实验室检查手段。

（1）血清蛋白质：

白蛋白、前白蛋白（prealbumin，PA）、视黄醇结合蛋白、甲状腺结合前白蛋白、转铁蛋白等具有一定的营养不良的诊断价值，但受影响因素多，特异性较差。

（2）血清氨基酸比值：

部分必需氨基酸及非必需氨基酸比例紊乱。

（3）尿肌酐：

辅助判断肌肉组织营养状况。

（4）尿羟脯氨酸指数：

辅助判断胶原组织代谢情况，如骨吸收与骨形成。

（5）血清葡萄糖、血浆胰岛素、糖耐量试验、尿糖：

辅助判断营养不良的严重程度及判断合并症。

（6）血总脂、胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸、低密度脂蛋白胆固醇等：

辅助判断营养不良状态、评价饮食控制及药物治疗效果。

（7）血浆锌、红细胞锌：

辅助评价锌含量。

注意在实验室评价过程中，标本来源要合适，不宜采用毛发、唾液等标本评价儿童营养状况；同时要注意部分检测指标可能与感染、疾病、药物等有关。故临床上进行营养状态评价时，主要依靠详细的病史、临床表现、体格检查、生长发育评价来进行判断，实验室检测仅作为参考指标。

四、社区随访及转诊

（一）社区随访

1.排除筛查

社区可定期联合当地幼儿园、中小学或居民小区进行适宜类型的膳食调查并进行数据整理分析，筛查排除营养不良或营养过剩高风险人群，并进一步作针对性调查。

2.营养不良或超重／肥胖患儿膳食调查

对于已确诊营养不良或超重/肥胖的患儿，每周发放膳食调查表，嘱家长认真、如实填写。社区针对回收的调查表进行数据统计分析，指导患儿膳食调整，促进疾病恢复。

3.营养不良或超重／肥胖患儿监测

对于已确诊为营养不良或超重/肥胖的患儿，应定期监测其身高、体重、头围、BMI等指标变化情况，绘制生长曲线图。

4.伴有合并症患儿的随访

对于合并营养素及相关血生化指标检测水平明显异常的患儿，需定期复测随访，如贫血患儿血红蛋白及铁代谢状况；低蛋白血症患儿白蛋白水平；肥胖患儿人体成分分析血压、血脂、血糖、血清胰岛素、尿酸水平等。

5.随访策略

社区需掌握该片区营养状态异常患儿的基本资料，定期电话随访或上门检查，以便督促患儿定期复查，了解患儿居家治疗的执行情况。还可定期开展营养专题的线上或线下讲座，纠正家长不良喂养观念及喂养行为，提高营养知识科普力度。

（二）转诊时机

1.膳食调查

若发现患儿存在营养失衡高风险、生长曲线图出现体格生长指标连续偏离趋势，且社区医院不具备进一步检查、诊断及治疗的条件时，建议转上级医院就诊。

2.合并基础疾病的营养不良或超重／肥胖的患儿

若合并基础疾病（如先天性心脏病、先天性消化道畸形、遗传代谢性疾病，以及唇、腭裂等）、严重器官系统功能异常（如贫血、低蛋白血症、高/低血糖、酮症酸中毒、休克、酸碱失衡、电解质紊乱等）等情况，且社区医院不具备诊断、检验及治疗条件时，应在维持基本生命体征稳定、确保转运安全前提下，护送转诊至上级医院。

3.经治疗后的营养不良或超重／肥胖患儿

经社区医院正规阶段性治疗后，营养状态改善不理想者，建议转诊上级医院进一步处理。

（卢游　杨凡）