第二章　咳嗽

咳嗽（cough）是人体的一种防御机制，主要有两种功能，即防止异物进入下呼吸道、清除呼吸道异物及过多的分泌物。通过咳嗽，可以清除咽部及整个呼吸道的分泌物、吸入的有害物，能清除呼吸道刺激因子、抵御感染。咳嗽减弱或消失对身体有害，甚至是致命的。然而，频繁、剧烈的咳嗽可能导致呼吸道出血、自发性气胸、呕吐、心脏负担加重，可能影响患儿的呼吸、循环和生活质量。

根据病程的长短，可将儿童咳嗽分为3类：①急性咳嗽（病程<2周）；②迁延性咳嗽（病程2～4周）；③慢性咳嗽（病程>4周）。其中慢性咳嗽又可分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽：①特异性咳嗽，指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一；②非特异性咳嗽，指咳嗽为主要或唯一的表现，胸部X线片未见明显异常。根据咳嗽性质又可将慢性咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽：①干性咳嗽，即无痰或痰量少的咳嗽；②湿性咳嗽，即痰量多的咳嗽，但年幼儿童常无法咳痰，而仅表现为喉间痰鸣。

一、致病因素

（一）呼吸道感染

各种原因导致的上、下呼吸道感染均可引起咳嗽，如普通感冒、流行性感冒、扁桃体炎、咽炎、喉炎、支气管炎、肺炎、肺结核、肺脓肿等。胸膜疾病也可引起咳嗽，如胸膜炎、脓胸等。寄生虫、传染病感染也可引起咳嗽，如麻疹、百日咳、流行性感冒、白喉、肺吸虫病、钩端螺旋体病、肺包虫病、肺阿米巴病、耶氏肺孢子菌病等。

（二）理化因素

任何阻塞、压迫或牵扯呼吸道而使管壁受刺激或使管腔扭曲狭窄的病变均可引起咳嗽。

1.呼吸道阻塞

呼吸道分泌物、呕吐物、气道异物、支气管狭窄、支气管新生物等均可造成气道阻塞而引起咳嗽。

2.呼吸道受压迫

纵隔肿瘤或肿大淋巴结、食管病变、肺门或支气管淋巴结结核、肺肿瘤、心脏肥大、气胸、胸腔积液等，均可导致呼吸道受压变狭窄而产生咳嗽。

3.气雾刺激

吸烟、吸入冷空气、吸入刺激性工业气体等均可引起咳嗽。

（三）过敏因素

过敏性鼻炎、支气管哮喘、过敏性肺炎等均可引起咳嗽。

（四）其他

膈疝、膈下脓肿、肝脓肿等刺激膈肌或胸膜而引起咳嗽，白血病、尿毒症、结缔组织病等系统性疾病所致肺浸润、胃食管反流等均可导致咳嗽。

二、诊断思路

应根据病史及体格检查确定咳嗽的性质及可能的病因，并根据病史选择相关检查以明确病因诊断。检查应由简单到复杂。部分咳嗽可通过观察治疗效果确定病因。

（一）病史采集

详细而准确的病史可以为诊断提供极为重要的线索，询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等；了解痰液量、颜色及性状等和有无环境刺激暴露史、服用药物史等对诊断具有重要价值。通过病史询问可大致明确咳嗽的分类和性质，便于病因探查。咳嗽特点和伴随症状等可为慢性咳嗽病因诊断提供线索。

1.咳嗽性质

干性咳嗽或刺激性咳嗽多见于呼吸道感染早期（如咽炎、喉炎）、急性气管炎、吸入刺激性气体、支气管异物、肺结核、胸膜病变、支气管肿瘤等。湿性咳嗽多见于支气管炎、支气管肺炎、支气管扩张、肺脓肿等。

2.咳嗽的节律

单声咳嗽多见于上呼吸道感染，如咽炎等；轻微短促咳嗽多见于伴有胸痛的患儿；阵发性痉挛性咳嗽多见于气道异物吸入、支气管哮喘、百日咳、气管支气管结核、气管受压等；连续性咳嗽一般见于支气管炎、肺炎。

3.咳嗽的音色

犬吠样咳嗽多见于喉部疾病、气管异物及气管受压；嘶哑性咳嗽多见于声带疾病（炎症、息肉、乳头状瘤等）、纵隔肿块压迫喉返神经引起的声带麻痹等。

4.咳嗽的时间

晨间咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、支气管扩张；夜间咳嗽多见于肺结核、支气管哮喘、心力衰竭和胃食管反流；昼轻夜重可见于百日咳、支气管哮喘等。

5.咳嗽时的体位

有支气管扩张、肺脓肿、大量胸腔积液者，体位改变时可引起咳嗽。胃食管反流、心功能不全引起的咳嗽在卧位时加重。

6.咳嗽的伴随症状

伴高热者应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸等感染性疾病；伴低热、乏力、盗汗、消瘦者需考虑肺结核；伴胸痛者应考虑胸膜疾病、大叶性肺炎、自发性气胸等；伴咯血者应考虑支气管扩张、肺结核、弥漫性肺泡内出血、肺栓塞、肺血管炎、肺肿瘤等；伴喘息者多见于支气管哮喘、毛细支气管炎、气道异物、肺水肿等；伴胸闷、喘憋或活动后气短者应考虑支气管哮喘或肺间质纤维化；伴咽痒、鼻塞、流涕者多为过敏性的；伴腹胀、反酸者常见于胃食管反流。

7.咳嗽时痰液的性状

痰液量大常见于支气管扩张、肺脓肿等；浆液性或泡沫性痰多见于肺水肿等；黄白色黏稠痰液或脓性痰见于支气管炎、支气管肺炎、支气管扩张、肺脓肿及脓胸等；血性痰见于支气管扩张、肺结核、肺吸虫病等；铁锈色痰见于大叶性肺炎；棕褐色痰见于肺含铁血黄素沉着症；果酱色痰见于肺阿米巴病或肺吸虫病。

8.个人史和过敏史

有过敏史者应考虑支气管哮喘或过敏性肺泡炎。有服用血管紧张素转化酶抑制剂者应考虑药物性咳嗽的可能。

（二）体格检查

包括体型、鼻、咽、气管、肺部等的检查。咽部应注意观察有无鼻后分泌物。注意气管的位置，肺不张时气管移向患侧，气胸、大量胸腔积液时气管推向健侧。胸部体格检查应注意有无实变体征或叩诊为过清音、浊音，注意呼吸音的强弱变化及啰音性质。双肺闻及哮鸣音提示支气管哮喘、毛细支气管炎可能；固定的中细湿啰音提示肺炎。湿啰音最容易出现的位置在双腋下、肩胛间及肩胛下。慢性咳嗽伴杵状指应考虑支气管扩张、慢性肺脓肿等可能。还需要注意是否存在心界扩大、期前收缩、瓣膜区器质性杂音等心脏体征。肥胖体型者应注意睡眠呼吸暂停或胃食管反流合并慢性咳嗽的可能。

（三）辅助检查

1.影像学检查

（1）胸部X线检查：

能确定肺部病变的部位、范围与形态，有时也可确定其性质（如肺炎、肺结核、肺脓肿等）。推荐胸部X线作为慢性咳嗽患儿的常规检查。凡咳嗽1～2周未愈者，一般应行X线检查，若伴有发热、胸痛、呼吸困难、咯血等，更应及早检查。

（2）胸部计算机断层成像（computed tomography, CT）：

有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、气管壁增厚、气管管壁钙化、气管狭窄、纵隔淋巴结肿大等，对于一些胸部X线检查不易发现的病变，以及一些少见的慢性咳嗽病因（如支气管结石、复发性多软骨炎、支气管异物等），具有重要诊断价值。高分辨率CT检查有助于肺间质疾病和支气管扩张的诊断。

（3）头颈部影像学检查：

考虑增殖体肥大/肿大的患儿，可以摄头颈部侧位片。鼻窦部CT检查可提示有无鼻窦炎，但考虑到放射线可能对儿童造成损害，鼻窦部CT不宜列为常规检查。

2.肺功能检查

为慢性咳嗽病因诊断的常规检测项目。肺通气功能检查和支气管舒张试验主要用于诊断典型哮喘、部分咳嗽变异性哮喘和慢性阻塞性肺疾病等。支气管激发试验主要包括醋甲胆碱和组胺支气管激发试验，其可用于检测气道是否存在高反应性，为诊断咳嗽变异性哮喘的首选辅助检查。

3.鼻咽喉镜检查

对怀疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、增殖体肥大/肿大的患儿，可以进行鼻咽喉镜检查明确诊断。

4.支气管镜检查

对怀疑为气道发育畸形、气道异物（包括气道内生异物、痰栓）等引起的慢性咳嗽，可以行支气管镜检查及灌洗，但不作为慢性咳嗽的常规检查。

5.诱导痰细胞学检查

是一种无创气道炎症检查方法，安全性和耐受性较好。诱导痰嗜酸性粒细胞比例增高（>3%）主要用于诊断嗜酸性粒细胞性支气管炎，亦用于咳嗽变异性哮喘的辅助诊断和吸入性糖皮质激素的应用指导。

6.过敏原皮试和血清免疫球蛋白E（immunoglobulin E, IgE）检查

检测患儿是否存在过敏体质和确定过敏原类型，有助于变应性疾病的诊断。

7.24小时食管下端pH监测

是确诊胃食管反流性咳嗽的“金标准”。

8.呼出气一氧化氮（FeNO）检测

是一种无创气道炎症检查手段，可作为诱导痰细胞学检查的补充。FeNO增高提示嗜酸性粒细胞性气道炎症和激素敏感性咳嗽可能性大。

9.外周血常规

白细胞计数和中性粒细胞计数分类增高提示细菌感染，嗜酸性粒细胞增高提示变应性疾病。

（四）急性咳嗽的诊断

急性咳嗽的常见病因主要有普通感冒和急性气管支气管炎。哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重也可导致急性咳嗽或咳嗽加重。此外，环境因素或职业因素暴露正越来越多地成为急性咳嗽的原因。急性咳嗽的诊断主要应注意区分是否伴有重症疾病，如肺炎、气胸、肺栓塞、左心功能不全，以及异物吸入。根据病史、体格检查和选择相关检查进行鉴别。

1.普通感冒

临床表现除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道症状，如流涕、喷嚏、鼻塞和流行性感冒、咽喉刺激感或不适，可伴发热，全身症状少见。流行性感冒除了咳嗽症状外，发热、肌痛等全身症状亦是常见表现。

2.急性气管支气管炎

起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽逐渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。常呈自限性，全身症状可在数日内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。胸部X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。体格检查双肺呼吸音粗，有时可闻及粗的湿啰音或干啰音。

（五）慢性咳嗽的诊断

慢性咳嗽只是一个症状，要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病，从特异性咳嗽到非特异性咳嗽。重视年龄对儿童慢性咳嗽可能病因的提示，应注意各病因引起咳嗽在24小时内的好发时相。诊断性治疗有助于对儿童慢性咳嗽的诊断，其原则是在无明确病因提示时，按咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和感染后咳嗽的顺序进行诊断性治疗。

1.特异性咳嗽的病因

（1）先天性呼吸道疾病：

主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉-气管-支气管软化和/或狭窄、支气管-肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。可表现为反复呛奶、反复肺炎，如有气道狭窄可能伴有喘息。

（2）异物吸入：

是儿童尤其是1～3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。咳嗽是气道异物吸入最常见的症状，可伴有呼吸音降低、喘鸣等，可有窒息史。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张。

（3）特定病原体引起的呼吸道感染：

多种病原微生物，如百日咳杆菌、结核分枝杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染可导致小儿慢性咳嗽。

（4）迁延性细菌性支气管炎（protracted/persistent bacterial bronchitis, PBB）临床特征和诊断线索：

①湿性（有痰）咳嗽持续>4周；②胸部高分辨率CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎；③抗菌药物治疗2周以上咳嗽出现明显好转；④支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和/或细菌培养阳性；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。

2.非特异性咳嗽的病因

（1）咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA）临床特征和诊断线索：

①持续咳嗽>4周，通常为干性咳嗽，常在夜间和/或清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；②使用支气管舒张剂诊断性治疗后，咳嗽症状明显缓解；③肺通气功能正常，支气管激发试验阳性；④有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史，过敏原检测阳性可辅助诊断；⑤除外其他疾病引起的慢性咳嗽。CVA是引起我国儿童，尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见病因。

（2）上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome, UACS）临床特征和诊断线索：

①持续咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以晨起或体位变化时严重，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；②咽后壁滤泡明显增生，有时可见“鹅卵石”样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；③抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2～4周；④鼻咽喉镜检查或头颈部侧位X线检查、鼻窦X线检查或CT检查有助于诊断。UACS是引起儿童，尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位主要病因。鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和/或增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。

（3）感染后咳嗽（post infection cough, PIC）临床特征和诊断线索：

①近期有明确的呼吸道感染病史；②持续咳嗽>4周，呈刺激性干性咳嗽或伴有少许白色黏痰；③胸部X线检查无异常或仅显示双肺纹理增多；④肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应性；⑤咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断；⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。PIC是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高的疾病。

（4）胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough, GERC）临床特征与诊断线索：

①阵发性咳嗽最好发的时相在夜间；②咳嗽也可在进食后加剧；③24小时食管下端pH监测呈阳性；④除外其他原因引起的慢性咳嗽。24小时食管下端pH监测是诊断GERC的“金标准”。

（5）心因性咳嗽（psychogenic cough）临床特征与诊断线索：

①常见于学龄期和青春期儿童，年长儿多见；②日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失，可呈“雁鸣”样高调的咳嗽；③常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；④除外其他原因引起的慢性咳嗽。儿童心因性咳嗽要在除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断。

（6）非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎（non asthma eosinophilic bronchitis, NAEB）临床特征与诊断线索：

①刺激性咳嗽持续>4周；②胸部X线检查结果正常；③肺通气功能正常，且无气道高反应性；④痰液中嗜酸性粒细胞百分比>3%；⑤支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。

（7）过敏性（变应性）咳嗽（atopic cough, AC）临床特征与诊断线索：

①持续咳嗽 >4周，呈刺激性干性咳嗽；②肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；③咳嗽感受器敏感性增高；④有其他过敏性疾病病史，过敏原皮试阳性，血清总IgE和/或特异性IgE升高；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。

（8）药物诱发性咳嗽的临床特征与诊断线索：

血管紧张素转化酶抑制剂、β肾上腺素受体拮抗剂如普萘洛尔等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干性咳嗽，夜间或卧位时加重，停药3～7日咳嗽明显减轻甚至消失。

（9）耳源性咳嗽的临床特征与诊断线索：

人群中2%～4%具有迷走神经耳支，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽在儿童慢性咳嗽中较少见。

（钟琳）