第二篇　基层儿科常见症状

第一章　发热

发热（fever）是指机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢调定点上升，表现出体温升高超出正常范围的现象。临床定义为体温升高超出1日中正常体温波动的上限。健康人的体温相对恒定，但并非一成不变，在生理情况下，人的体温受昼夜变化、环境温度、性别、年龄、情绪和进食等因素的影响有所波动，不同个体的基础体温也有差异，因此使用固定体温定义发热过于绝对。正常人的体温波动范围一般<1℃，为了方便临床实际的应用，大多数医学研究将直肠温度≥38℃定义为发热，而临床工作中通常采用直肠温度≥38℃或腋下温度≥37.5℃定义为发热。

一、致病因素

发热是一种症状，引起发热的病因很多，临床上可分为感染性与非感染性两大类，前者多见，尤其是儿童急性发热。

（一）感染性发热

各种病原体如病毒、细菌、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，还是局部性或全身性，均可出现发热。

（二）非感染性发热

1.血液病

白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等。

2.结缔组织疾病

系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿关节炎和结节性多动脉炎等。

3.变态反应性疾病

风湿热、药物热、血清病、溶血反应等。

4.内分泌代谢疾病

甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、重度脱水等。

5.血栓及栓塞疾病

心肌梗死、肺梗死、脾梗死和肢体坏死等，通常称为吸收热。

6.癫痫持续状态

产热过多可引起发热。

7.皮肤病变

皮肤广泛病变致皮肤散热减少而发热，见于广泛性皮炎、鱼鳞病等。慢性心力衰竭使皮肤散热减少也可引起发热。某些药物（如托吡酯）可以引起无汗症和发热。

8.恶性肿瘤

各种恶性肿瘤均有可能出现发热。

9.物理及化学性损害

大手术后、骨折、大面积烧伤及中毒等。

10.自主神经功能紊乱

由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，可观察到发热或低体温，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现。

二、诊断思路

（一）明确发热及热程

患儿就诊主诉发热时，应详细询问家长其发热的时长、热峰、频次、持续时间、能否退热，以便判断热型。虽然发热是体温升高的最常见原因，但还需注意将生理性体温升高、过热/过高热与发热鉴别。

1.发热的判断

（1）生理性体温升高：

精神紧张、剧烈哭闹、运动后均可出现低热；女性月经前及妊娠初期也可有低热现象。

（2）病理性体温升高：

包括发热和过热/过高热。

（3）过热／过高热：

常见于外部因素（如中暑）或中枢神经系统功能障碍导致机体核心温度升高，下丘脑体温调定点并未发生上移改变或下丘脑体温调定失灵，因此对解热镇痛药治疗无反应，必须使用物理降温方法退热。

2.发热热程

（1）不明原因的急性发热：

是指发热期限≤7日，经完整的病史询问和详尽的体格检查后，发热病因仍不明的情况。病因不明的急性发热常又被称作无确定感染源的发热。

（2）不明原因的长期发热：

过去人们将持续3周及以上，现多将7～9日几乎每日都有发热，经过临床医师反复病史查询、体格检查和多项实验室检查后仍不能明确病因者定义为病因不明的长期发热，常又被称作发热待查。

（二）寻找发热病因

发热是一种症状，当患儿确定为发热时，诊断目的是明确引起发热的病因。引起发热病因很多，为提高诊断效率，诊断思路如下。

1.发热病因能否及时明确

发热患儿初次就诊时，部分患儿除发热以外还存在疾病的典型症状或体征，如发热伴抽搐、昏迷常提示患儿有中枢神经系统病变，临床可以依据其发热及伴随症状、体征，进行快速明确地诊断。另有部分患儿即使通过完整的病史询问和详尽的体格检查，也不能对其发热原因作出初步判断。

2.依据发热时间对不明原因发热作出初步判断

由于诊疗技术的进步，过去以持续3周及以上定义为不明原因的长期发热，而现多以7～9日为界，将暂时不明原因发热分为不明原因的急性发热和不明原因的长期发热，其临床意义在于二者的疾病谱有明显的不同。

（1）不明原因的急性发热：

大多数儿童为良性、自限性的普通病毒感染，反复发热3～5日后病情自行恢复；但部分是隐匿性的严重细菌感染，如隐匿性脑膜炎、菌血症及泌尿道感染等，其早期诊断困难、并发症严重、病死率高。因此面对病因不明的急性发热儿童，诊断的重点和难点是尽早判断发热原因是自限性的普通病毒感染还是危及生命的严重细菌感染或严重疾病早期，及早发现隐匿的严重细菌感染，给予积极抗感染治疗。同时，对于普通病毒感染患儿，可减少抗菌药物使用，避免滥用。

（2）不明原因的长期发热：

约50%为慢性感染性疾病（如结核感染、寄生虫感染），其他为风湿免疫性疾病及肿瘤性疾病，尚有10%～20%的患儿病因不明。随着发热时间的延长，感染性疾病所占比例逐渐减少，而风湿免疫性疾病所占比例增加。因病因不明的长期发热不属于常见病，且其诊断更为复杂和困难，应在儿童医疗中心诊断和随访。

3.判断不明原因的急性发热儿童严重细菌感染的风险

（1）不能仅凭体温高低、发热持续时间和儿童对解热镇痛药的治疗反应来预测严重细菌感染的风险。

（2）一般情况良好的患儿，可观察发热至少12小时，必要时进行实验室检查，如血常规、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）等，以提高实验室检查的诊断准确性，避免低效检查。有感染中毒症状的儿童，其严重细菌感染风险高，应尽早完善检查。

（3）虽然儿童白细胞计数临界值>15×109/L，或中性粒细胞绝对计数>10×109/L时，严重细菌感染风险高，但不建议单凭血常规结果来判断严重细菌感染的风险。

（4）CRP是肝脏针对炎症因子产生和分泌的急性期蛋白，在炎症出现后很快升高，随着炎症消除后CRP也会随之下降。因此，CRP检查对早期诊断炎症反应有帮助，CRP越高，患严重细菌感染的风险越高。当CRP>20mg/L时，需考虑严重细菌感染的可能性；CRP>40mg/L时，患严重细菌感染可能性增大；CRP>80mg/L时，严重细菌感染的可能性很大。

（5）PCT是诊断和监测细菌感染的一个重要参数，发热8小时内行PCT检查较CRP和血常规诊断严重细菌感染价值更大，即在严重感染早期（8小时内），可作为预测严重感染的指标之一。因考虑PCT的费用和检测条件，我国儿童发热循证指南不推荐该项作为早期严重细菌感染的常规筛查。PCT>1ng/ml时，需考虑严重细菌感染可能性；当PCT>2ng/ml时，严重细菌感染可能性大。

4.判断不明原因的急性发热儿童严重细菌感染的部位

（1）泌尿系统：

年龄<5岁的儿童应常规行尿常规/尿试纸筛查隐匿性泌尿道感染。隐匿性泌尿道感染是<5岁发热儿童中最常见的严重细菌感染，且其中75%为急性肾盂肾炎引起；无先天泌尿系统发育异常的儿童也会发生。

（2）血液：

儿童特别是3岁以下的婴幼儿，发生隐匿性菌血症的风险较高，未接种过流行性感冒嗜血杆菌结合疫苗、肺炎链球菌疫苗、伴感染中毒症状的患儿均应常规行血培养检查。

（3）脑脊液：

新生儿、伴感染中毒症状或实验室指标（尿常规、血常规、CRP或PCT）阳性的小婴儿、临床怀疑颅内感染的儿童，均应常规行脑脊液检查。

（4）其他：

不明原因的急性发热患儿无下呼吸道疾病症状和体征时，不推荐常规行胸部X线检查。

5.完善不明原因的急性发热患儿病原学诊断

经上述评估，患儿严重细菌感染风险较小，但仍应结合发病季节、地理区域、年龄、预防接种等相关的流行病学史，尽可能完善病原学诊断。如流行性感冒季节，需常规完成流行性感冒病毒的咽拭子核酸或血清学抗体检测等。

（罗双红　朱渝）