第二节　儿科疾病诊疗原则

儿童不是缩小版的成人。在儿童疾病的诊疗过程中，应充分考虑到患儿年龄，注重病情的变化并倾注更多的爱心。不同年龄阶段的儿童在生理、心理和病理特点上的表现有差异，在发病原因、疾病过程和转归等方面与成人也有不同之处，因此在疾病的诊断和治疗上，须充分考虑年龄因素。儿童疾病起病急、变化快、容易并发一个甚至多个器官或系统病变，并且不同年龄小儿的表达能力不同，也增加了儿科医护人员在诊疗过程中观察和判断的难度。因此在疾病的治疗过程中，需要时刻注意病情的变化，并尽量表现得温柔、专业，以获得儿童及家长的信任。

一、疾病诊断原则

诊断是临床医师将所取得的临床资料进行分析综合、推理判断并得出的符合逻辑的疾病结论的一个复杂的思维过程。掌握正确的思维原则，遵循辩证思维的诊断步骤，避开误诊、漏诊的思维误区是提高临床诊断水平的关键。在疾病的诊断过程中，必须牢记以下几项临床思维的基本原则。

1.实事求是

患儿的病情是千变万化的，医师因受到医学发展和自身知识水平的限制，在诊断过程中难免有不足和疏漏。这就要求医师要勇于修正错误，善于集思广益，不能仅仅依据自己所拥有的经验任意取舍、牵强附会，而应尊重实事求是的原则，避免主观性和片面性。

2.“一元论”

在面对纷繁复杂的临床表现时，一方面应该尽量用一个疾病去概括和解释；另一方面，当经证实确有几种疾病同时存在时，也应分清主次和轻重缓急，不强求以“一元论”解释。

3.先“常见”后“少见”

依据概率分布的基本原理，当几种诊断可能同时存在的情况下，应先考虑常见病、多发病的诊断，其次再考虑少见病、罕见病的诊断。

4.先“器质”后“功能”

医师在作出功能性疾病诊断时需慎重，避免漏诊器质性病变。当器质性疾病与功能性疾病并存时，亦应重点考虑器质性疾病的诊断。

5.最优化

医师在选择诊断措施时，应遵循卫生经济学原则：先廉价，后昂贵；先无创，后有创。应选择效果好、痛苦小、花钱少的最优化诊疗方案。

6.生物、心理、社会因素

在疾病的诊断中，尤其是对年长儿童诊断时，应综合考虑生物、心理、社会因素，作出全面、正确的诊断。

二、护理原则

在疾病诊断和治疗过程中，许多操作均通过护理工作来实施，因此护理工作是治疗的基础和极为重要的环节。良好护理工作的实施在促进患儿康复中起着很大的作用。护理工作不仅是护士的工作，同时也要求儿科医师，甚至患儿家长的参与，互相密切协作，以提高治疗效果。

1.临床观察

护理工作需要有细致的临床观察，患儿不典型的或细微的表现，往往对疾病的诊断起到提示性的作用。如婴儿哭闹可以是饥饿的表现，也可以是疾病的表现，细致的观察和体格检查是鉴别两者的关键。

2.预防交叉感染

医护人员在实施诊疗的过程中，应该预防交叉感染、医源性疾病，以及意外等的发生。

3.病室安排

对住院患儿，需合理安排病室。病室应整洁、安静、舒适、空气新鲜且流通、温度适宜；为提高治疗和护理的质量，可按年龄、病种、病情轻重和护理要求合理安排病房及病区，传染病则按病种隔离。对年幼儿童而言，性别差异带来的隐私问题并不明显；但对于年长儿童，应充分考虑到患儿的隐私；同时还应该照顾到乳母的隐私。

4.病房生活

住院患儿要保证充足的睡眠和休息，观察病情应尽量不影响患儿的睡眠，尽可能集中时间进行治疗和诊断操作，并保证定时进餐。

三、饮食治疗原则

根据病情选择适当的饮食有助于治疗和康复；不当的饮食可使病情加重，甚至危及生命。

1.乳品

（1）母乳喂养患儿：

继续喂以母乳。

（2）人工喂养或混合喂养患儿：

指导家长选择合适的代乳品。①急性感染性腹泻：配方奶喂养者可选择低乳糖或无乳糖配方；②苯丙酮尿症：选择低苯丙氨酸奶粉；③牛奶蛋白过敏：可根据病情选用氨基酸配方粉或深度水解蛋白配方粉等。

2.辅食添加

根据不同年龄段及食物性状有不同选择。

（1）婴儿：

应注意到新添加的食物有造成腹泻的风险，可建议家长暂停尝试未接触过的食物。

（2）年龄较大的儿童：

如无特殊的疾病，一般来说饮食不加以限制，包括谷类、肉类、酸奶、水果、蔬菜，尽可能地保证能量供应。

（3）食物性状：

包括普通饮食、软食、半流质饮食和流质饮食等。

1）普通饮食：

应满足易消化、营养丰富、热能充足的需求。

2）软食：

一般针对消化功能未完全恢复或咀嚼能力弱的患儿。

3）半流质饮食：

一般用于消化功能弱，不能咀嚼吞咽固体食物的患儿。

4）流质饮食：

用于高热、消化系统疾病、急性感染、胃肠道手术后患儿，也可短期应用于鼻饲。

3.特殊饮食

对于特殊疾病，需选择特殊饮食。

（1）无盐及少盐饮食：

肾病综合征的患儿在显著水肿和严重高血压时应短期限制食盐及水的摄入，病情缓解后不必继续限制盐的摄入。活动期的患儿摄入盐1～2g/d；急性肾小球肾炎伴有水肿、高血压者，应限制食盐及水的摄入，食盐以60mg/（kg·d）为宜。

（2）纤维素含量少的少渣饮食：

对胃肠刺激性小、易消化，适用于胃肠感染、肠炎的患儿。

（3）含铁食物：

贫血患儿可每日增加含铁食物，如动物血、动物肝、各种肉类等。

（4）高蛋白膳食：

在一日三餐中添加富含高蛋白质食物，如鸡蛋、瘦肉、动物肝或豆制品等，适用于营养不良、消耗性疾病的患儿。

（5）低脂饮食：

肝病患儿宜选择低脂饮食，尽量不食用油脂、肥肉等。

（6）低能量饮食：

适用于单纯性肥胖症的患儿。

（7）代谢性疾病专用饮食：

如糖尿病饮食、半乳糖血症患儿的不含乳糖食物，苯丙酮尿症患儿的低苯丙氨酸奶粉等。

4.检查前饮食

在进行某些检查前，对饮食也有特殊的要求，如术前禁饮、禁食，肠镜等检查前还需导泻进行肠道准备；对消化道出血进行检查前，需选择潜血膳食，即连续3日食用不含肉类及动物肝、血和绿叶蔬菜等的饮食。

四、治疗手段原则

（一）儿童疾病治疗措施

包括一般治疗、原发病的治疗、对症支持治疗、并发症治疗、康复治疗、中医中药治疗及介入治疗等。药物仍是治疗内科疾病的重要手段。

（二）小儿药物治疗特点

处于生长发育过程中的儿童因器官功能尚不成熟，对药物的毒副作用较成人更为敏感。儿童疾病多变，且其从新生儿期到青春期年龄跨度大，体重各异，更要求选药合理，剂量恰当。因此，必须充分了解小儿药物治疗的特点，掌握药物性能、作用机制、毒副作用、适应证和禁忌证及精确的剂量计算和适当的用药方法。药物疗效的产生受药代动力学和药效学的影响。因此，药物选择的主要依据是小儿年龄、病种和病情，同时要考虑小儿对药物的特殊反应和药物的远期影响。

1.药物在组织内的分布及反应因年龄而异

如巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑内浓度明显高于年长儿，而吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿。

2.肝肾功能不全

可导致儿童对某些药物的代谢延长，以及药物的半衰期延长，增加药物的血浓度和毒性作用。

3.遗传因素

儿童期易于发现，家族中有遗传病史的患儿对某些药物的先天性异常反应应该加以考虑，如红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase，G6PD）缺乏症的患儿忌用有氧化作用的药物。

（三）小儿药物治疗途径

应根据年龄、病种及病情来选择给药途径、药物剂型和用药次数，以保证药效和尽量减少对患儿的不良影响。在选择给药途径时，应尽量选用患儿和患儿家长可以接受的方式给药。

1.口服法

婴幼儿用糖浆、水剂、冲剂等较合适，如确需使用片剂，须将药片捣碎后加入糖水吞服，以防气管、支气管异物吸入；年长儿可用片剂或药丸。小婴儿喂药时最好将小儿抱起或头略抬高，以免呛咳时将药吐出或发生误吸。病情需要时可采用鼻饲给药。

2.肌内注射法

比口服法起效快，但对小儿刺激大，肌内注射次数过多还可造成臀肌挛缩、影响下肢功能，故非病情必须不宜采用。

3.静脉法

静脉推注多在抢救时应用；静脉滴注是住院患儿常用的给药方式之一，应根据年龄大小、病情严重程度控制滴速和液体总量。

4.吸入疗法

是治疗呼吸系统疾病的常用方法，包括气雾吸入、经储雾罐气雾吸入、干粉吸入，以及雾化吸入等。

5.外用药

以软膏为多，也可用水剂、混悬剂、粉剂等，如鞣酸软膏、莫匹罗星软膏等。要注意小儿用手抓摸药物，误入眼、口而引起意外，部分药物应注意不能涂擦于皮肤破溃处。

6.其他

还有灌肠、含服、漱口、滴眼、滴鼻、滴耳等给药方法，可根据病情适时选用。肺泡表面活性物质主要用于新生儿呼吸窘迫综合征，通过气道给药。

（四）儿科用药剂量

儿童用药的计算较成人更需准确，计算方法主要有按体重计算、按年龄计算、按体表面积计算等。

五、心理治疗

健康是指一个人在身体、精神和社会等方面都处于良好的状态。因此在治疗躯体疾病的同时，应注意到儿童的心理问题。儿童心理和情绪障碍常发生在一些亚急性、慢性非感染性疾病的病程中，尤其是神经、内分泌、消化、循环和泌尿系统等疾病。其既是疾病的后果，又可能是使病情加重或使治疗效果不佳的原因之一。而心身疾病产生的一些突出症状，如慢性头痛、腹痛、腹泻等常与器质性病变相交织，使已经存在的疾病变得更加复杂。

儿童心理治疗是指根据传统的和现代的心理分析与治疗理论建立的系统治疗儿童精神问题的方法，可分为个体心理治疗、群体治疗和家庭治疗等。

医护人员可通过细致的观察使心理护理个体化，从而获得患儿的信任和配合，以减轻其心理和精神障碍的程度，促进原发病的康复。

（丘力）